証明書発行依頼書 ﾌ ﾘ ｶﾞ 氏 ﾅ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 旧 姓 名 名 ローマ字氏名 （英文の場合） ローマ字氏名 （英文の場合） 昭和・平成 年 月 日 入 学 年 月 昭和 平成 年 月 卒業（修了）年月 昭和 平成 年 月 □ 学部 年 工学部 月 学 生 番 号 生 日 □ 昼間コース (不明の場合は空欄) ・□にチェックを入れ て、必要事項を記入 してください。 ・□にチェックを入れ て、お間違いのない ように記入してく ださい。 □ B コース 学科 専修コース □ 大学院 理工学研究科 専攻 □ 博士前期 【和文】 証明書の種類・枚数 □ A コース □ フレックスコース 卒業したコース， 学科，専攻等 □ 博士後期 【英文】 □ 卒業証明書（学部） 通 □ 卒業証明書 （学部） 通 □ 成績証明書（学部） 通 □ 成績証明書 （学部） 通 □ 修了証明書（大学院） 通 □ 修了証明書 （大学院） 通 □ 成績証明書（大学院） 通 □ 成績証明書 （大学院） 通 □ 在籍証明書 通 ・英文の証明書を請求する場合は，氏名欄に ローマ字の氏名も併記してください。 国籍をご記入ください。 （ ） 資格申請用単位修得証明書 通 □ 危険物取扱者 □ 電気主任技術者 電気主任技術者の種類 □ 一種 □ 二種 □ 三種 □ 学力に関する証明書（教員免許申請用） 教員免許状の種類 □ 一種 □ 専修 免許状の教科 □ 工業 □ 情報 □ 理科 □ その他 使用目的・提出先 連絡先電話番号 （携帯電話等） 日中(8:30～17:00)連絡のとれる番号を必ずご記入ください。 厳封の指定などご希望がございましたら、ご記入ください。なお、成績証明書・単位修得証明書は厳封いたし ます。 （例：成績証明書と卒業証明書を同封希望、など） 備 考 《注意事項》 ・お急ぎの場合は，送信用封筒・返信用封筒とも速達でお送りください。証明書の種類及び郵便事情によってはご希望に 添いかねる場合もありますので，余裕をもってご請求ください。 ・郵送による申し込みの際には，封筒の表に「証明書発行依頼書在中」と朱書きし，封筒裏に必ず発送元（申込者住所・ 氏名）をご記入ください。また，必ず返信用封筒（宛先記入・切手貼付済）を同封してください。 ・卒業（修了）後に改姓等された場合は，旧姓名欄もご記入ください。なお、証明書は在籍当時の姓にて作成いたします。 依頼文書・返信用封筒送付先 〒992-8510 山形県米沢市城南 4 丁目３－１６ 山形大学工学部 学務課 教育支援担当
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