（文学部自己推薦出願用）受験番号 ※ 部活動成績、検定・資格実績証明書（文学部）平成　年　月　日　盛岡大学学長　殿学　校　名　記載責任者氏名　印　（担任・クラブ顧問等名）下記の者の部活動成績、検定・資格における実績は以下のとおりです。志望学科・コース学　科　氏名コース　文学部種　別１スポーツ２３１文化・芸術等２３１検定・資格フリガナ２３男・女平成　年　月　日生（満　歳）　大会等の成績・取得した資格競技・種目等名大会等名称大会等期日平成　年　月　日大会等成績大会等主催団体競技・種目等名大会等名称大会等期日平成　年　月　日大会等成績大会等主催団体競技・種目等名大会等名称大会等期日平成　年　月　日大会等成績大会等主催団体種目等名大会等名称大会等期日平成　年　月　日大会等成績大会等主催団体種目等名大会等名称大会等期日平成　年　月　日大会等成績大会等主催団体種目等名大会等名称大会等期日平成　年　月　日大会等成績大会等主催団体名　称級　主催団体名　称級　主催団体名　称級　主催団体上記の記入に際しては裏面の注意事項をよく読んでください。《部活動成績、検定・資格実績証明書記入上の注意事項》１　大会等の成績・取得した資格は、種別を○で囲み、それぞれ大会名等を順に記入すること。２　※印欄には記入しないこと。《資料貼付上の注意事項》１　部活動成績、検定・資格実績証明書の記載内容を証明する資料がない場合は、選考の対象とならないので注意すること。２　部活動成績、検定・資格実績証明書に記載された大会ごとの成績・記録を証明する賞状、新聞記事等をまた、資格・検定等の取得を証明する資料を別紙「部活動成績、検定・資格実績証明書資料貼付用紙」に貼付すること（コピー可）。３　資料にはどの大会であるかを明記し、新聞記事等の成績・記録の掲載箇所は、赤線等で明示すること。４　特に、団体で出場した大会の成績・記録は、本人が実際に出場していることを証明できる資料を貼付すること。５　※印欄には記入しないこと。