2015年度 学校法人 池坊学園 エクステンション講座（旅行） 受講申込書 記入年月日 年 月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 西暦 年 月 日生 （ 和暦 歳） 4月1日現在 男 ・ 女 電話番号 携帯番号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ フリガナ 〒 都・道・府・県 現住所 マンション名 1.一般 2.学生（※申込時に学生証をご提示ください） 区分 お勤め先 学校名 社名・学校名 （学年） 業種・職種（学部） ※上記記入内容に変更があった場合は、速やかに事業部までご連絡ください。携帯番号、メールアドレスは事業部からの連絡に使用します。 コース 区分 講座番号 受講講座名 受講料 総合・国内W受験コース（一般） ¥78,000 総合・国内W受験コース（学生） ¥60,000 国内受験コース（一般） ¥51,000 国内受験コース（学生） ¥42,500 免除（総合受験）コース（一般）※ ¥36,000 免除（総合受験）コース（学生）※ ¥30,000 受講講座に○を 付けてください Wコース 国内 免除 ※免除コース受講には、要件がございますのでお問い合わせください。 この講座をどのようにしてお知りになられましたか □知人の紹介 □学園からの案内（ＤＭ） □学園ホームページ □学内の案内（掲示） □広告（掲載紙： 掲載日： ） □その他（ ＜個人情報の取扱いについて＞ ご記入いただいた個人情報は、適正に取り扱い、講座運営に係る業務、及び事務局からの連絡に使用いたします。 また、ご本人の同意なしに、第三者に情報を開示することはございません。 事務局記入欄 ）
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