* 整理番号 * 審査結果 * 受 理 日 * 許可番号 火薬類消費許可申請書 平成 年 月 日 殿 （代表者）氏名 大 会 の 名 称 事務所所在地（電話） 職 業 代表者住所氏名（年齢） 火 薬 類 の 種 類 煙火（種類及び数量は別紙1のとおり） 目 的 場 所 日 時 平成 年 月 日 時 分より 平成 年 月 日 時 分まで 危 険 予 防 の 方 法 別紙2のとおり 手 数 料 貼 付 欄 ㊞ 煙火消費計画書 大 会 の 名 称 煙 火 の 種 月日 ・ ・ ・ ・ 及 ・ び ・ 消 ・ 費 ・ の 順 序 2.5号 3号 4号 5号 6号 7号 8号 10号 スター 小仕掛 マイン 小スター マイン 手筒煙火 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで 時 分から 時 分まで ・ 類 時 間 ・ ・ ・ 合 計 1 順延（ 月 日 ） 消費許可日が雨天 2 延期（ 月 日 ） 等の場合の措置 3 中止 田畑煙火株式会社 代表取締役 田畑 朝裕 煙火の製造業者及び販 売業者の氏名又は名称 工場 静岡県浜松市北区細江町中川7272-1 〈053〉522-1550 本社 静岡県浜松市中区富塚町353-1 消 区分 費 責任者 に 従 そ 事 の す 他 る の 者 従 の 氏 事 名 者 氏 名 保安手帳等の番号 区分 そ の 他 の 従 事 者 氏 名 保安手帳等の番号 （別紙1） 火薬類の種類及び数量 号 打 揚 ポ 数 カ 2.5号 物 3号 4号 5号 6号 7号 8号 10号 計 個 個 個 個 個 個 個 個 個 煙 割 物 個 個 個 個 個 個 個 個 個 火 合 計 個 個 個 個 個 個 個 個 個 内 仕 掛 の 名 称 仕 ス タ ー マ イ ン 仕 掛 掛 煙 容 小 仕 掛 火 の 数 量 備 号以下 台 号以下 台 考 枠 仕 掛 台 焔 管 個 以 下 綱 仕 掛 台 焔 管 個 以 下 車 仕 掛 台 筒一つの薬量が ｇ以下 噴 水 花 火 台 爆 竹 仕 掛 台 爆 音 仕 掛 台 複 合 仕 掛 台 曳 光 花 束 曳 光 乱 玉 台 打 揚 筒 の 内 径 が ８ cm 以 下 で 筒一つの薬量が３０ｇ以下のもの 開 発 花 束 開 発 乱 玉 台 打揚筒の内径が８cm以下で開発 する外殻の外径が３cm以下のもの ― 本 薬 量 ｇ 以 下 薬量２０ｇの火工品が３個で連結されているもの 小スターマイン 種 類 水 中 金 魚 1 本 の 薬 量 数 量 投 げ 点 火 方 法 手 1 直立 2 その他 筒 1 直立 2 その他 1 直立 2 その他 煙 1 直立 2 その他 火 1 直立 2 その他 1 直立 2 その他 込 備 み 考 （別紙2） 危険予防の方法 1 煙火置場 煙火置場には立入禁止、火気厳禁等の警戒札を立て、見張り人を置く。 2 収納方法 （1） 木箱 （2） ダンボール箱 （3） その他（ ） 3 立入禁止 危険区域内に関係人のほかは立ち入らないような措置を講ずる。 4 見張人員 名 5 消火人員 名 6 消火器具 （1） 消火用バケツ 個 （2） 消火器 本 （3） その他（ ） 7 打揚場所と保安物件及び人の集合する場所に対して保安距離を確保する。 8 強風その他天候上の原因により危険の発生するおそれのある場合は、消費 を中止する。 9 打ち揚げ終了時間を厳守する。 10 火薬類取締法の規定を守り、災害の防止に万全を期す。 確認書 煙火消費場所の使用について所有者（管理者）の同意をえました 記 場所 日時 平成 年 月 日より 平成 年 月 日まで 所有者又は管理者 住所 氏名 主催者又は申請者 住所 氏名 ㊞ 消費場所付近の状況図
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