各種証明書交付申請書

各　種　証　明　書　交　付　申　請　書
申請日　平成　年　月　日
すさみ町長あて
（
（住所）
※
太
申請者
枠
（所有者・納税義務者との関係）
（ふりがな）
の
窓口へ
（氏名）
本人・同居親族・代理人
中
印
に来られた方
その他（　）
必
（生年月日）明・大・昭・平　年　月　日
（電話番号）
要
事同居されていない親族や、代理の方が申請される場合は、委任状又は、所有者の承諾書が必要です。（委任状については裏面をご利用ください）
項窓口へ来られた方は、運転免許証・健康保険証等の本人であることを確認できるものをご提示ください。
を
（住所）
記
入証明書を □　同上
法人の場合
必要とする（ふりがな）
のみ代表者印
該人（所有者）（氏名又は法人名・代表者氏名）
当
の氏名
□　同上
す
印
（生年月日）明・大・昭・平　年　月　日
る
□ ほかに同居親族の方の証明が必要な場合は下欄にご記入ください。
に
氏名
氏名
✔ 氏名
）
。
し
て
く
だ
さ
い
必要年度平成　年度分
必要通数通
証明書の
種類
平成　年度分
平成　年度分
平成　年度分
通
通
通
□評価証明書
□公課証明書
□納税証明書
□所得証明書
□課税証明書
□その他（　)
証明書の
提出先
使用目的
□融資
□扶養認定
□住宅収入申告
□浄化槽補助申請
□奨学金補助申請
□入札
□保育所入所手続き □登記異動
□相続登記
□その他（　）
※ 所有物件の一部に限定して必要な場合は、その物件を下記の欄に記載してください。
物件の所在地
物件の区分
家屋番号
年度
土地・家屋すさみ町
土地・家屋すさみ町
土地・家屋すさみ町
土地・家屋すさみ町
土地・家屋すさみ町
通数
□　別紙のとおり
通
手数料
円
取扱印
発行日　平成　年　月　日
委　任　状
す　さ　み　町　長　あ　て
平成　年　月　日
本　人　《　委　任　者　》
住　所
（所在地）
ふ　り　が　な
生　年　月　日
氏　名　（　法　人　名　）
明・大
昭・平
年　月　日
㊞
ＴEL
(
)
私は、次の者を代理人と定め、下記の事項に関する一切の行為を委任します。
窓　口　に　こ　ら　れ　る　方　《　受　任　者　》
住　所
委任者とのご関係
ふりがな
氏　名
委　任　事　項　（委任する項目に☑してください）
□ 課税・所得証明　□ 非課税証明　□ 納税証明　交　付 □ 評価証明　□ 公課証明　□ 名寄帳
□ その他　〔　〕
縦　覧 □ 縦覧帳簿《縦覧期間のみ》
（注）１．　委任状は、必ず委任者本人が作成してください。
２．　法人の場合は、必ず代表者印を押印してください。
３．　来庁する際は、運転免許証など来庁した人が代理人本人であることを確認できるものをご持参ください
４．　委任の内容に疑義がある場合には、委任者の方に電話で確認することがありますので、電話番号は必ず
記載してください。

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