各 種 証 明 書 交 付 申 請 書 申請日 平成 年 月 日 すさみ町長あて （ （住所） ※ 太 申請者 枠 （所有者・納税義務者との関係） （ふりがな） の 窓口へ （氏名） 本人・同居親族・代理人 中 印 に 来られた方 その他（ ） 必 （生年月日） 明・大・昭・平 年 月 日 （電話番号） 要 事 同居されていない親族や、代理の方が申請される場合は、委任状又は、所有者の承諾書が必要です。（承諾書については裏面をご利用ください） 項 窓口へ来られた方は、運転免許証・健康保険証等の本人であることを確認できるものをご提示ください。 を （住所） 記 入 証明書を □ 同上 法人の場合 必要とする （ふりがな） のみ代表者印 該 人（所有者） （氏名又は法人名・代表者氏名） 当 の氏名 □ 同上 す 印 （生年月日） 明・大・昭・平 年 月 日 る □ ほかに同居親族の方の証明が必要な場合は下欄にご記入ください。 に 氏名 氏名 ✔ 氏名 ） 。 し て く だ さ い 必要年度 平成 年度分 必要通数 通 証明書の 種類 平成 年度分 平成 年度分 平成 年度分 通 通 通 □評価証明書 □公課証明書 □納税証明書 □所得証明書 □課税証明書 □その他（ ) 証明書の 提出先 使用目的 □融資 □扶養認定 □住宅収入申告 □浄化槽補助申請 □奨学金補助申請 □入札 □保育所入所手続き □登記異動 □相続登記 □その他（ ） ※ 所有物件の一部に限定して必要な場合は、その物件を下記の欄に記載してください。 物件の所在地 物件の区分 家屋番号 年度 土地・家屋 すさみ町 土地・家屋 すさみ町 土地・家屋 すさみ町 土地・家屋 すさみ町 土地・家屋 すさみ町 通数 □ 別紙のとおり 通 手数料 円 取扱印 発行日 平成 年 月 日 承 諾 書 平成 年 月 日 住所 所有者 氏名 印 相続人 私が所有する物件にかかる固定資産課税台帳の一切の登録事項について 下記の者が証明書の交付申請及び受領することを承諾します。 住所 申請者 氏名 印 ※所有物件の一部に限定して承諾される場合は、その物件を下記の欄に記載してください。 年度 物件の区分 物件の所在地 土地・家屋 すさみ町 土地・家屋 すさみ町 土地・家屋 すさみ町 土地・家屋 すさみ町 土地・家屋 すさみ町 土地・家屋 すさみ町 土地・家屋 すさみ町 □ 別紙のとおり 家屋番号
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