※ の中をご記入ください。消せるペンで記入しないでください。 ※ 代理人欄を含め、すべての欄を委任者（たのむ人）が自筆でご記入ください。 記載例 委 任 状 ここを代理人が記入すると受付できません。 代 理 人 ① （ 窓 口 に 来 る 人 ） 住 所 鶴岡市馬場町9番25号 氏 名 鶴 岡 一 郎 上記の者を代理人に定め、下記事項に関する申請、受領の権限を委任します。 何を委任するか具体的に記入してください。 委 任 内 容 記入日 委 任 者 ② （ た の む 人 ） ・私の 住民票 １通（本籍・続柄入） ・私の 戸籍謄本 １通 ・私の 転入届、転居届、転出届 ・私の 所得・課税証明書 平成27年度分（平成26年分） 1通 ・母（花子）の生まれてから亡くなるまでの戸籍謄本 1組 平成●●年●●月●● 日 忘れずにご記入ください。 住所 鶴岡市友江町23番71号 氏名 大 山 太 郎 スタンプ印不可 大 山 ㊞ 生年月日 明治・大正・昭和・平成 ●● 年 ●● 月 ●● 日 電話番号 ●●●● － ●● － ●●●● ※戸籍の証明を請求する場合は、『本籍』を確認のうえ請求してください。 ※ の中をご記入ください。消せるペンで記入しないでください。 ※ 代理人欄を含め、すべての欄を委任者（たのむ人）が自筆でご記入ください。 ※ 記入漏れがあると受付できない場合があります。 委 任 委 任 状 者 鶴岡市長 宛 ② が （ 代 窓 す 住 所 理 口 べ に 人 来 て る 氏 名 人 記 ① ） 入 し 上記の者を代理人に定め、下記事項に関する申請、受領の権限を委任します。 ま す 。 き 代 り 理 委 と 人 任 り 内 ① 容 が 記 入 す 記入日 平成 年 月 日 る と 住 所 こ ろ 委 （ 氏 名 ㊞ は 任 た の 者 む あ 人 生年月日 明治・大正・昭和・平成 り 年 月 日 ② ） ま せ 電話番号 － － ん 。 委任状が 必要な場合 委任内容の証明書等の記載例 ■住民異動届（転入届・転出届・転居届）に関すること ■住民票謄本（または抄本） ○通 ※４項目（氏名、住所、性別、生年月日のみ記載）か、 全項目（上記に加え、本籍や続柄の記載があるもの） のどちらが必要かも指定してください。 本人・同一世帯 員以外の方 （問１） 自分の妻(夫)に対して委任状が必要な場合とは？ 本人・同一世帯 員以外の方 （答） 自分の親が亡くなり、相続などの関係で親の出生から死亡 ■戸籍謄本（または抄本） ○通 までの戸籍が必要になったが、自分は忙しくて市役所に行け ■除籍及び改製原戸籍謄本（または抄本） ○通 ないため代わりに妻に親の戸籍申請を依頼する場合などは、 ※具体的にどのような記載が必要かを、提出先に確認をして ください。 【例】死亡記載、出生から死亡までつながるもの、親子関係 がわかるもの、兄弟○人記載のあるもの等 本人・直系親族・ 同籍者以外の方 これは戸籍法の規定により現在の戸籍になる以前の戸籍 （除籍や改製原戸籍）は、本人・直系親族・同籍者以外の方 には公開できないことになっているからです。 ■戸籍の附票謄本（または抄本） ○通 ■身分証明 ○通 ■独身証明 ○通 ■各種届書の受理証明 ○通 届出人以外の方 ■死亡届記載事項証明 ○通 ６親等以内の親 ※使用目的が限定されているので確認してください。 簡易保険に提出される場合は、証書を窓口で確認させて いただきますので、ご持参ください。 委任状が必要になります。 本人以外の方 族・３親等以内の 姻族以外の方 （問２） 直系親族や同籍者とはどのような人を指すのでしょうか？ （答） 直系親族とは、自分からみて親や祖父母、子や孫など直接 血のつながりをもつ親族のことを言います。（兄弟姉妹は血 ■納税証明 ○年度分 ○通 のつながりはあるものの、直系親族ではなく傍系親族になり ■所得・課税証明 ○年度分（○年分） ○通 ます。） ※所得・課税証明書は、証明年度の前年度収入・所得が記載 されます。 （例）平成 27 年度所得・課税証明＝平成 26 年中の収入・所得の証明 ■固定資産課税台帳の写し ○年度分 ○通 ■固定資産（土地・家屋）無しの証明 ○年度分 ○通 ■固定資産（土地・家屋）評価証明 ○年度分 ○通 ※税証明は、何年度分のものが必要かを記入してください。 また同籍者とは、同じ戸籍に名を連ねる者という意味で、 本人・同一世帯 現在戸籍では配偶者（夫や妻）と未婚の子供を指します。 員以外の方 したがって（問１）の場合、妻は夫の親と直系親族でも同籍 者でもないため、夫からの委任状が必要となるのです。
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