証明書交付願

証明書交付願
日体荏原高等学校
申込日: 平成　年　月　日
在
学
生
卒
業
生
フ
リ
現
住
通
第
科
学年
昭和
普通科・商業科
組
学籍番号 №
３月卒業
年
平成
番
担
月退学
ナ
性　別
名
男･女
ガ
氏
普
所
〒
名
下記の交付をお願いします。
ローマ字氏名（英文申込者のみ）
月
日
電話番号（　）
※ボールペンにて記入すること。
1. 進学　[ 一般・AO ・公推・指推・その他（　）]　2. 奨学金
使用目的
（○で囲む）
3. 就職　[ 学校斡旋・縁故・自営・その他（　） ]　4. その他（　）
類
単価
請求数
代金
※ 発行欄
提出先（大学名・学部・学科等を記入のこと）
書 ¥300
通
円
1
書 ¥200
通
円
2
書 ¥200
通
円
ｽﾎﾟｰﾂ推薦書 ¥200
通
円
成
績
証
明
書 ¥300
通
円
4
在
学
証
明
書 ¥200
通
円
5
卒
業
証
明
書 ¥200
通
円
修
了
証
明
書 ¥200
通
円
卒業見込証明書 ¥200
通
円
7
在学期間証明書 ¥200
通
円
8
転
書 ¥100
通
円
健康診断証明書 ¥100
通
円
競技成績証明書 ¥200
通
円
英文成績証明書 ¥300
通
円
英文卒業証明書 ¥300
通
円
英
通
円
通
円
調
体
査
育
推
調
査
薦
先生　昭和
昭和　年　月　日　生
生年月日
年
平成
昭和　年　月　日　生
種
任
号　3
6
学
照
会
9
10
11
12
文
推
合
薦
書 ¥300
計
通
*備考
円
発　行
年月日
注意） 1.必要な書類について、請求数・代金・提出先を記入し、合計の代金を添えて申込むこと。
2.証明書に掛かる日数は種類によって異なります。
教
頭
統
括
教
務
学年主任
3.奨学金(在校生）は無料です。
担
任
事
務
受付受領印
長発行担当※
2014.4

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