証明書交付願 日体荏原高等学校 申込日: 平成 年 月 日 在 学 生 卒 業 生 フ リ 現 住 通 第 科 学年 昭和 普通科 ・ 商業科 組 学 籍 番 号 № 3月卒業 年 平成 番 担 月退学 ナ 性 別 名 男・女 ガ 氏 普 所 〒 名 下記の交付をお願いします。 ローマ字氏名(英文申込者のみ) 月 日 電 話 番 号 ( ) ※ボールペンにて記入すること。 1. 進学 [ 一般 ・AO ・公推 ・指推 ・ その他( )] 2. 奨学金 使用目的 (○で囲む) 3. 就職 [ 学校斡旋 ・縁故 ・自営 ・ その他( ) ] 4. その他( ) 類 単価 請求数 代金 ※ 発行欄 提出先(大学名・学部・学科等を記入のこと) 書 ¥300 通 円 1 書 ¥200 通 円 2 書 ¥200 通 円 ス ホ ゚ ー ツ 推 薦 書 ¥200 通 円 成 績 証 明 書 ¥300 通 円 4 在 学 証 明 書 ¥200 通 円 5 卒 業 証 明 書 ¥200 通 円 修 了 証 明 書 ¥200 通 円 卒 業 見 込 証 明 書 ¥200 通 円 7 在 学 期 間 証 明 書 ¥200 通 円 8 転 書 ¥100 通 円 健 康 診 断 証 明 書 ¥100 通 円 競 技 成 績 証 明 書 ¥200 通 円 英 文 成 績 証 明 書 ¥300 通 円 英 文 卒 業 証 明 書 ¥300 通 円 英 通 円 通 円 調 体 査 育 推 調 査 薦 先生 昭和 昭和 年 月 日 生 生 年 月 日 年 平成 昭和 年 月 日 生 種 任 号 3 6 学 照 会 9 10 11 12 文 推 合 薦 書 ¥300 計 通 *備考 円 発 行 年月日 注意) 1.必要な書類について、請求数・代金・提出先を記入し、合計の代金を添えて申込むこと。 2.証明書に掛かる日数は種類によって異なります。 教 頭 統 括 教 務 学 年 主 任 3.奨学金(在校生)は無料です。 担 任 事 務 受付受領印 長発 行 担 当※ 2014.4
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