KAKEHASHI Project 参加申込書 提出日 平成 年 ふりがな 漢字氏名 ローマ字氏名 所属 ※パスポートと同様に記 載すること 生年月日 年 齢 連絡先 平成 年 月 日 （2017.1.18 現在 歳） 性別 行います 健康状態 □あり（2017 年 7 月末までの有効期間必要） □なし □申請中 □良好 □既往症ありまたは現在治療中 志望動機 自己 PR （200～400 字） プログラムで得た 経験の活用計画 （200～400 字） 現地で発信したい 日本の魅力 （400 字以上） 指導教員の承諾 教員名： 日 学部 研究科 学科 課程 専攻 学生証番号 ※今後の連絡はメールで パスポート 月 印 提出先：国際連携支援部国際連携課学生交流チーム [email protected] 提出期限：平成 28 年 10 月 31 日 17 時（厳守） ※紹介スピーチ映像とあわせて提出すること。 男 ・ 女
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