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青少年自然の
青少年自然の家利用許可申請書
平成
年
月
日
宮崎県青島青少年自然の家所長　殿
申込者
住
所
〒
TEL
(
団
体
)
名
代表者氏名
宮崎県青島青少年自然の家を利用したいので，青少年自然の家の管理規則第４条第１項の規定により，
下記の通り申請します。
住所
研修会の名称
〒
研修団体
責任者
( 引率者 )
研修の目的
(
TEL
)
職
氏名
男
女
計
研修人員
（内引率者）
在　学　生
30歳未満
30歳以上
男
男
男
女
男
女
女
内訳
人
(
人
)(
)(
人
)
人
利用日時
女
合　計
平成
年
月
□ 貸切バス
日(
時
)
人
分
□ 自家用車 (
人
～
平成
台)
利用交通機関往路
人
年
人
人
月
日(
人
時
)
□ 貸切バス
□ 自家用車 (
□ 列車
□ その他
人
分
台)
復路
□ 列車
□ その他
検　収利用簿許可書
※
※
※
※
青少年自然の ※
家処理事項
※この欄には記入しないでください。
(
)
備　考※
※
(
)

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