平成
年
月
日
フォームズ株式会社 宛て
個人情報開示等請求
委任状
私（以下、委任者）は以下の者を代理人と定め、フォームズ株式会社が保有する個人情
報の開示等請求手続きを委任します。
委任者
〒
住所
氏名
印（実印）
電話番号
代理人
〒
住所
氏名
印
電話番号
※委任者実印の印鑑登録証明書（発行日から３ヶ月以内のもの）を添付してくだ
さい。