個人情報開示等請求・変更連絡票（社会保険） 株式会社ソフトワークス ※該当する箇所を記入ください 請求者氏名： 請求項目： □住所・氏名・変更 □通勤距離 変更 年 月 日 □扶養家族変更、追加 □基礎年金番号 追加 追加削除理由： □入社手続き（基礎年金番号と通勤距離を記入。扶養者が居る場合は扶養家族欄も記入.） □その他（ ) ■ 住所・氏名・変更 フリガナ 氏名 性別 変更前 フリガナ （ふりがな） 氏名 変更後 住所 変更前 住所 変更後 ■基礎年金番号追加・変更、扶養家族変更、追加 フリガナ 性別 続柄 生年月日 職業 年収 基礎年金番号 加入、削除希望日 しめい 氏名 フリガナ しめい 氏名 フリガナ しめい 氏名 基礎年金番号 （本人） ※学生の場合は、職業の欄に学年も記入してください。（例：大学２年生）※削除の場合は、健康保険証を当事務所へ郵送お願いします。 ※年金を受給している場合は受給金額も記入ください。 ■通勤距離変更 勤務先（常駐先） 通勤距離（片道） ※車通勤 交通費（公共機関の場合） km 交通費の内訳 使用路線などを記入してください。 追加・削除
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