委 任 状 （確認申請・中間検査申請・完了検査申請・仮使用認定申請用） 私 は 下 記 の 者 を代 理 人 と 定 め 、 日 本 Ｅ Ｒ Ｉ 株 式 会 社 に 対 す る 申 請 に 関 す る 手 続 き 及 び 交 付 され る 文 書 の 受 領 の 権 限 を委 任 しま す 。 記 □中 間 検 査申 請業 務 委 任 す る 業 務 □ 確 認 申請 業務 （ 該 当 項 目 を チ ェ ッ ク ） □仮使用認定申請業務 □ 完 了 検査 申請 業 務 建築物等の名称 敷地の地名地番 （ 氏 名 ） 委 任 先 （会社名） （ 住 所 ） 平成 年 住 所 氏 名 月 日 印
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