委 任 状 （確認申請・中間検査申請・完了検査申請・仮使用認定申請用） 私 は下 記 の者 を代 理 人 と定 め、株 式 会 社 秋 田 建 築 確 認 検 査 機 関 に対 する申 請 に関 する手 続 き及 び交 付 される文 書 の受 領 の権 限 を委 任 します。 記 委 任 す る 業 務 □ 確 認 申 請 業 務 □ 中 間 検 査 申 請 業 務 □ 完 了 検 査 申 請 業 務 （ 該 当 項 目 を チ ェ ッ ク ） □仮使用認定申請業務 建築物等の名称 敷地の地名地番 （ 氏 名 ） 委 任 先 （会社名） （ 住 所 ） 平成 年 月 日 住 所 氏 名 印
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