個人情報開示等の請求に関する委任状

カンロ株式会社
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個人情報開示等の請求に関する委任状
[代理人記入欄]
記入日
（西暦）　年　月　日
お名前
㊞
フリガナ
〒
代理人
住所
電話番号
上記の者を代理人と定め、貴社で保有する委任者に関する個人情報の開示等に関する請求手続一切の
権限を委任します。
[委任者（請求者ご本人）記入欄]
記入日
（西暦）　年　月　日
お名前
㊞
フリガナ
〒
委任者
住所
電話番号
【注意事項】
・代理人記入欄は、代理人ご本人の自筆でご記入ください。
・委任者（請求者ご本人）記入欄は、開示等を請求するご本人の自筆でご記入ください。
・本委任状にご記入いただいた個人情報は、開示等を行うために必要な範囲で利用させていただきます。
以上

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