糖尿病腎症重症化予防連携枠　診療情報提供書
紹介先医療機関
草加市立病院　内分泌・代謝内科　宛
患者氏名
生年月日
紹介元医療機関
様 男・女
年　月　日
病名
医師　TEL
FAX
糖尿病腎症
※現病歴
cm
身長・体重
kg 血圧
mmHg
家族歴・既往歴
画像所見(腹部エコーなど)
※検査結果（3か月以内）
できるだけデータのコピー
を添付して下さい。
添付がある場合は右記は
記入して頂かなくて結構
ですが、※項目が測定
されていることをご確認
ください。
※眼底所見（6か月以内）
眼科医の報告書、
糖尿病眼手帳、
または糖尿病連携手帳
（眼科医記入欄）のコピー
添付でも可
※HbA1c
%
※BUN
mg/dl
※Cr
※尿蛋白(-) (±) (+) (2+) (3+)
尿蛋白定量
尿中アルブミン排泄
□ 単純網膜症
□ 前増殖網膜症
□ 増殖網膜症
□ 黄斑症
かかりつけ眼科医：
mg/dl
g/gCr
mg/gCr
最終受診： 月　日
※現在処方
糖尿病腎症2期以上で、当科診療後貴院で加療継続予定の方の連携枠専用の書式です。
当科での継続治療依頼の方、腎臓内科紹介を希望される方などは一般の地域連携枠をご利用ください。
※は必須項目です

スライド 1

＜眼底カメラ編＞

L-FABP

出雲圏域糖尿病対策事業実施要領 新旧対照表 新 旧 （同右） 糖尿病

CNC更新のご案内(GC32シリーズ)

糖尿病性腎症の病態と治療

ご紹介の際は FAX 予約をご利用ください！！

平成27年度大和市総合型地域スポーツクラブ創設支援補助金 事業報告

神通川流域住民健康管理支援制度における居住歴の確認が - 三井金属

地域連携栄養指導について

糖尿病の合併症について

誓 約 書 - 奈良県宅地建物取引業協会

初診時選定療養費の金額改定について - 国立国際医療研究センター

腎瘢痕のバイオマーカーとしての尿中メガリンの有用性 関西医科大学

1 対象となる方 2 借入申込者