第 8 回城南島羽田マラソン（城南島フル）申込書 2017 年 1 月 22 日（日） 種目 & 定員 & 参加費 注意事項 （募集期限 2017 年 1 月 3 日） ・ ５km 個人／ 3000 円 ペア（2 人）／ 4000 円 ・一旦申込まれますと自己都合によるキャンセルは払い戻しができ ・10km 個人／ 4000 円 ペア（2 人）／ 5000 円 ませんのでご注意ください。 ・ハーフ 個人／ 6000 円 ・フル 個人／ 8000 円 ・雨天決行。荒天等やむをえず中止の場合、払い戻しは致しません。 ・フル駅伝（4 ∼ 10 人）／チーム登録 2000 円・1 名 2000 円 ・ペアは同時スタート同時ゴールのフィットネスランです。 【 申込書】必要事項記入の上、郵送または FAX で下記の情報センターまでお送りください。 フリガナ 生年月日（西暦） お名前 年 月 ※出場種目に 〇 をつけてください。 種目 １）５㎞ □個人 □ペア 日 （大会当日 歳） ２）１０ｋｍ □個人 □ペア フル ４）１０ｋｍ □個人 □駅伝 チーム名（ペア・駅伝） ３）ハーフ （〒 ） 住 所（ 〒 １ 家族 ２ 知人 大会当日の 緊急連絡先 ） 電話 □個人 メールアドレス (正確に) 【 メンバーリスト】※ペア・駅伝のメンバーをご記入ください。 □ 5 ㎞ペア 西暦 フリガナ 年 月 参加費 日生 5 ㎞ペア □10 ㎞ペア 名 前 年齢（ 選手１ 歳 歳） 選手６ 男・女 10 ㎞ペア 4000 円 男・女 5000 円 歳 男・女 □フル駅伝 □ フル駅伝 選手２ 歳 選手７ 男・女 （4～10 人） 選手３ 歳 歳 チーム登録料 2,000 円 男・女 選手８ 歳 １人 2,000 円 × （ 男・女 ） 人 ＝ 円 選手４ 歳 選手９ 男・女 選手５ 歳 歳 振込金額 男・女 選手 10 男・女 歳 男・女 城南島フルマラソンの申込期限は 1 月 3 日（火）必着 ■ゆうちょ銀行 ・支店／０二九 （ゼロニキュウ：０２９） ・当座 ・０１３６３８４ ・アースランクラブ ★振込用紙をご利用の場合 ＝００２９０−７−１３６３８４＝ ＝種目と連絡先をご記入ください＝ この部分に振込書（のコピー）を貼って郵送または FAX して下さい。 インターネット振込の場合は、振込んだ日付と振込名義人の名前をご記入いただければ結構です。 FAX 045-633-7933 【送付先】 日本アウトフィットネス協会 〒 230-0073 横浜市鶴見区獅子ヶ谷 1-5-57-105 アースランクラブ / イベント情報センター 円
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