様式第２号（第４条関係） 婚姻成立状況報告書 年 月 日 筑北村長 様 報告者 住 所 筑北村 氏 名 番地 ㊞ 下記のとおり、婚姻が成立したことを報告します。 記 様の仲介により結婚しました。 今後とも、筑北村に定住する見込みであることを証します。 なお、婚姻届出の状況、住所等について、筑北村住民福祉課住民係が住民基本台帳等に より確認することに同意します。 婚姻後の住所 筑北村 夫 （氏名） ㊞ （生年月日） 年 月 妻 （氏名） 日 ㊞ （生年月日） 年 月 日 以下筑北村役場担当課等記入 上記申請につき結婚及び居住の事実を確認しました。 平成 年 月 日 課 印 ○
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