眼科問診票

眼科問診票
氏名
生年月日
電話番号
年
①自宅　（
(
歳）
月
日
身長
）
②携帯　（
平成　年
体重
【喫煙】　無
有（　本／日）
）
月
㎏
開始年齢　（　歳）
中止年齢　（　歳）
【難聴】
問診日
㎝
日
無　・　有　（　右　・　左　）
補聴器使用　（　右　・　左　）
杖　（　無・　有　）
車イス　（無・　有）
1 どのような症状ですか？　どちらの眼ですか？（　右眼　・　左眼　）
見えにくい　まぶしい　充血　めやに　かゆみ　違和感
その他　（
）
2 いつ頃からですか？　（
）
3 上記の症状で他の眼科を受診された方は、何と説明を受けましたか？
（
）
現在使用中の点眼薬はありますか？　（
）
4 眼鏡を使っていますか？
はい　（　常用　・　老眼鏡　）
いいえ
5 コンタクトレンズを使っていますか？
はい　（　ハード　・　ソフト　）
いいえ
6 レーシック（近視手術）等の屈折矯正手術を受けましたか？
はい　（
）
いいえ
）
いいえ
7 眼の手術を受けたことはありますか？
はい　（
8 眼をぶつけたことはありますか？
はい　（　右眼　・　左眼　）
9 若い頃にスポーツをしていましたか？
はい　（
）
いいえ
はい　（
）
いいえ
10 ご家族に緑内障の方はいますか？
いいえ
11 今までに病気や手術をしたことがありましたらご記入ください
病名
いつから
通院先病院医院　・　医師名
治療経過
高血圧
歳
内服中
糖尿病
歳
内服中　・　インスリン
心臓病
歳
内服中　・　手術
腎臓病
歳
内服中　・　透析シャント　（　右　・　左　）
乳がん
歳
内服中　・　手術　（　右　・　左　）
前立腺肥大
歳
内服中　・　手術　（　右　・　左　）
認知症
歳
内服中　・　手術　（　右　・　左　）
歳
内服中　・　手術　（　右　・　左　）
12 薬や食品のアレルギーはありますか？　（花粉症・喘息・アトピーを含む）
内容　（
無　・　有
）
記入が終わりましたら、この問診票をお持ちのままお待ちください。
三井記念病院　眼科外来　2011年11月改定

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