別記様式１（第５条関係） 愛知淑徳大学 新入生支援奨学金 申請書 愛知淑徳大学 学長 殿 申請日 西暦 年 月 日 ＜黒色のボールペンで申請者本人(受験者）が記入してください。＞ 生 年 月 日 フリガナ 本人氏名 (受験者） 年 西暦 月 日 男 ・ 女 西暦 年 月 卒 業 見 込 高等学校名 性 別 〒 本人 現住所 連絡先 本人 携帯電話 （ ） － 保証人※ 携帯電話 （ ） － 所得の種類 年間所得金額(円） 自宅電話 （ ） － 同 一 生 計 の 家 族 父 母 欄 （ 家 計 支 持 者 ） 続柄 氏 名 年齢 職 業 父 母 大学記入欄 給与・事業・不動産・ ① 年金・その他( ） 円 給与・事業・不動産・ ② 年金・その他( ） 円 給与・事業・不動産・ ③ 年金・その他( ） 円 給与・事業・不動産・ ④ 年金・その他( ） 円 ◇職業について、無職の場合「無職」と記載して下さい。 ◇父・母以外の方が家計支持者の場合は、空白の行に記入してください。 所得金額合計 ⑤ 円 ( 続柄 本 人 除 く 就 ） 学 者 氏 名 設置者 控除額（円） 就学者控除 大学記入欄 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高専（1-3年次 ・ 4.5年次） ・ ⑥ 専修(高等 ・ 専門） ・大学 円 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高専（1-3年次 ・ 4.5年次） ・ 国公・私立 ⑦ 専修(高等 ・ 専門） ・大学 円 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高専（1-3年次 ・ 4.5年次） ・ 国公・私立 ⑧ 専修(高等 ・ 専門） ・大学 円 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高専（1-3年次 ・ 4.5年次） ・ 国公・私立 ⑨ 専修(高等 ・ 専門） ・大学 円 国公・私立 ※ ※ ※ ※ 差所 し得 引か から れ る 金 額 １） 就学者がいる世帯 【⑥～⑨の計】控除額合計 ⑩ 円 ２） 母子・父子世帯 (一律49万円） ⑪ ３） 障がいのある人がいる世帯 (一人につき99万円） ⑫ 【⑩～⑫の計】控除額合計 ⑬ 認定額 【⑤－⑬】認定所得金額 ⑭ 円 円 円 円 上記のとおり記載事項に相違ありません。 ※保証人は原則父母とする。 ※就学者控除の控除額は別表を確認すること。 本 人： 氏名 印 保証人※： 氏名 印 (2ページ目あり） フリガナ 氏 名 家庭事情 ＜黒色のボールペンで申請者本人(受験者）が記入してください。＞ 奨学金を希望するに至った家庭事情および愛知淑徳大学入学後の抱負等について具体的に記入してください。 （主に家計を支えている者が無職（失職）の場合は、生活費の出所等を具体的に記入してください。） 別記様式１（第５条関係） 愛知淑徳大学 新入生支援奨学金 申請書 記入見本 愛知淑徳大学 学長 殿 申請日 西暦 2015年 10 月 20 日 ＜黒色のボールペンで申請者本人(受験者）が記入してください。＞ フリガナ シュクトク アイコ 本人氏名 (受験者） 淑徳 愛子 高等学校名 愛知淑徳高等学校 生 年 月 日 1997 年 西暦 卒 業 見 込 性 別 4 月 10 日 男 ・ 女 西暦 2016 年 3 月 〒 480 - 1197 本人 愛知県長久手市片平二丁目９ 現住所 連絡先 自宅電話 （0561） 62 － 4111 同 一 生 計 の 家 族 父 母 欄 （ 家 計 支 持 者 ） 本人 携帯電話 （ 090 ） 1234－5678 保証人※ 携帯電話 （ 090 ） 8765－4321 続柄 氏 名 年齢 職 業 父 淑徳 一郎 47 自営業 給与・事業・不動産・ ① 年金・その他( ） 2,153,300 パート 給与・事業・不動産・ ② 年金・その他( ） 33,300 所得証明書の金額を 給与・事業・不動産・ ③ 記入してください。 年金・その他( ） 給与・事業・不動産・ ④ 年金・その他( ） 母 淑徳 知子 45 所得の種類 ◇職業について、無職の場合「無職」と記載して下さい。 ◇父・母以外の方が家計支持者の場合は、空白の行に記入してください。 所得金額合計 年間所得金額(円） ⑤ 大学記入欄 円 円 円 500万円未満の場合 に対象となります。 万円 2,186,600 円 ( 続柄 本 人 妹 除 く 就 弟 ） 学 者 氏 名 設置者 淑徳 花子 国公・私立 淑徳 三郎 控除額（万円） 就学者控除 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高専（1-3年次 ・ 4.5年次） ・ ⑥ 専修(高等 ・ 専門） ・ 大学 ※ 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高専（1-3年次 ・ 4.5年次） ・ 国公・私立 ⑦ 専修(高等 ・ 専門） ・ 大学 別表の特別控除額を参考 ※ 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高専（1-3年次 ・ 4.5年次）・ 国公・私立 ⑧ に記入してください。 専修(高等 ・ 専門） ・ 大学 ※ 大学記入欄 330,000 円 90,000 円 円 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高専（1-3年次 ・ 4.5年次） ・ 国公・私立 ⑨ 専修(高等 ・専門） ・ 大学 ※ 差所 し得 引か から れ る 金 額 １） 就学者がいる世帯 【⑥～⑨の計】控除額合計 ⑩ 円 420,000 円 ２） 母子・父子世帯 (一律49万円） ⑪ ３） 障がいのある人がいる世帯 (一人につき99万円） ⑫ 【⑩～⑫の計】控除額合計 ⑬ 認定額 【⑤－⑬】認定所得金額 ⑭ 円 990,000 円 1,410,000 円 776,600 円 上記のとおり記載事項に相違ありません。 本 人： 氏名 淑徳 愛子 氏名 淑徳 一郎 淑 徳印 それぞれが自署・捺印(別の印鑑）のこと 保証人※： ※保証人は原則父母とする。 ※就学者控除の控除額は別表を確認すること。 淑 徳印 (2ページ目あり） フリガナ 氏 名 家庭事情 ＜黒色のボールペンで申請者本人(受験者）が記入してください。＞ 奨学金を希望するに至った家庭事情および愛知淑徳大学入学後の抱負等について具体的に記入してください。 （主に家計を支えている者が無職（失職）の場合は、生活費の出所等を具体的に記入してください。） ※８割以上記入すること！ 家庭事情や入学後の抱負等については具体的に、必ず申請者本人（受験者）が 記入してください。 ※奨学金は生活費や住宅ローンの返済には利用できません。
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