作者がグループ等複数名の場合 - あいサポート・アートとっとり展

あいサポート・アートとっとり展作品応募用紙（別紙）
作者が複数名の場合はこちらの用紙に皆様のお名前等を御記入いただき、
応募用紙に添付（ホチキスで留めるなど）して提出してください。
※作者氏名の公表に同意しない場合は公表可能な作家名（ペンネーム、イニシャル等）を「公表できる作家名」欄にご記入下さい。 ※「作者名」を団体・グループ名で公表したい場合は、下表にご記入下さい。
※年齢は「応募用紙を提出する日」を基準にご記入下さい。
※障がいの種別の記入は任意です。公表不可の場合は空欄としてください。
（フリガナ）
作者氏名
年齢
生年月日
作者名の公表
公表できる作家名
障がいの種別
□同意します
大正・昭和・平成年月日
□同意しません
大正・昭和・平成年月日
大正・昭和・平成年月日
大正・昭和・平成年月日
大正・昭和・平成年月日
大正・昭和・平成年月日
大正・昭和・平成年月日
大正・昭和・平成年月日
大正・昭和・平成年月日
□同意します
□同意しません
□同意します
□同意しません
□同意します
□同意しません
□同意します
□同意しません
□同意します
□同意しません
□同意します
□同意しません
□同意します
□同意しません
□同意します
□同意しません
「作者名」を団体・グループ名で公表したい場合は、以下にご記入下さい。
団体・グループ名

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