受付番号 作 品 申込み区分 個人 ・ ） 名 氏名の公開 可 ・ ペンネームでの出展希望の方はこちらに記して下さい。 否 フリガナ 所 大正・昭和・平成 年 男 ・ 女 作者氏名 住 団体（施設名等: 〒 日生 （ ）才 — TEL: FAX: （団体の場合は所 属先の住所を記 入して下さい） 月 （ （ ） ） ※施設・団体の場合は担当者名を記入して下さい。→ 障害の種類 小牧きらきらアート 2015 作品裏面貼付票 受付番号 フリガナ 氏 フリガナ 名 作 施設団体名 氏名の公開 品 名 （施設・団体の方のみ記入して下さい） 可 ・ 否 箱等 有 ・ ペンネーム 小牧きらきらアート 2015 作品受付証 ※作品返却時に必ずお持ち下さい。 受付番号 箱等 ＜ 有 ・ 無 ＞ フリガナ 氏 作 名 応募作品を確かに受付けました。 平成２７年 月 品 名 作品の種類 絵画 日 ピアーレ会（ 桃花台ピアーレ・アピタ） ※開催要項をよくお読み頂き申し込み願います。 無
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