口座解約申込書お客様コードタートルプラン純金積立＆プラチナ積立口座解約申込書岡藤商事株式会社御中タートルプラン約款に従って、口座解約を申込みます。（申込日年月日 − ）住所（ご自宅）（）氏名フリガナ届又は出商号・代表者名日中のご連絡先 ■解約方法いずれかに○印をつけてください。解約方法印（） 1．すべて換金 ■対象銘柄いずれかに○印をつけてください。 2．現物引出＆換金 ※現物引出欄に詳細をご記入ください。銘柄 1．両銘柄 2．純金のみ 3．プラチナのみ【振込先】精算金の振込先をご記入ください。ご指銀行信用金庫信用組合労働金庫金融機関名定預金種目振込先 1．普通本店支店出張所口座番号 2．当座ゆうちょ銀行記号 1 ※ 0 番号（右につめてご記入下さい）フリガナ口座名義人現物引出＆換金」を選択された場合のみご記入ください。） ■現物引出（解約方法で「2．等価交換カタログ（タートルニュース）に記載の商品番号・商品名・数量をご記入ください。商品番号商品名数量 ※諸費用をお振込みになられる場合は右の諸費用の欄にご記入ください。ご記入のない場合は買付重量より相当額を換金し充当いたします。商品番号商品名バーチャージ数量送料計諸費用 ■注意事項・解約のお申込は毎月20日（20日が休業日の場合は前営業日）弊社必着とし、当該月最終営業日をもって買付を終了します。・精算金については、翌月第1営業日の東京商品取引所期近終値より金は15円/ｇ、白金は25円/ｇを差し引いた価格にて換金し、4営業日以内にご指定振込先にお振り込みいたします。・現物引出を伴う解約については、原則、精算金振込日と同日に商品を発送いたします。・お預り金は、精算金とともにご返金いたします。・諸費用は特段の指定のない限り、買付重量より相当額を換金し充当いたします。・ご指定いただける振込先は、契約者もしくは引落口座名義人の口座に限ります。受付日年月日入力担当者担当部署責任者担当部署担当者扱店責任者扱店担当者備考 2013.09