猶予申請理由が ①経済的に苦しく下水道に接続するための工事費が工面できない場合年月日排水設備設置猶予申請書（あて先）千葉市長建築物の所有者の方の住所、氏名、電話住所番号をご記入ください。氏名 ※自署でない場合は押印してください。（※）（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。連絡先電話番号（認め印で結構です。）連絡先電子メールアドレス次の土地又は建築物について、千葉市下水道条例第２条の８第２項の規定により、関係書類を添えて、排水設備設置の猶予を申請します。建築物の所在住所をご (1) 土地又は建築物の所在地千葉市 (2) 申請する排水設備設置猶予期間記入ください。区年月日まで ≪３≫ 猶予を申請する理由（裏面番号より選択して記入してください。）（番号排水設備設置期限から）３年以内の年月日をご記入ください。猶予を申請する理由が①の場合、該当するものに○印をつけてください。・所得状況調査を市長に委任します。（）・所得を証明する書類を添付します。（）上記期限以前に接続工事できる見込みの方は、工事着手予定日をご記猶予を申請する理由が②の場合、該当するものに○印をつけてください。入ください。・浄化槽水質検査結果の確認を市長に委任します。（）・浄化槽水質検査結果を証明する書類を添付します。（）「・所得状況調査を市長に委任します。」に○印をつけてください。「１」とご記入ください。市外在住の方所得状況調査を市長に委任しない方「・所得を証明する書類を添付します。」に○印をつけ、お住まいの市町村の課税担当窓口から最新の所得を証明する書類をお取り寄せのうえ、添付してください。このほか、添付書類として「現地の所在地がわかる書類」(地図)が必要になります。（手書きでも結構です。）