寄附申込書 [PDFファイル／149KB]

寄附申込書
小布施町長
様
私は、小布施町を応援するために寄附したいので、以下のとおり申し込みます。
寄附申込日
寄附金税額控除に
平成
寄附者
月
日
寄附金税額控除に係る申告特例申請（ふるさと納税ワンストップ特例制度）を
係る申告特例申請
ご住所
年
1. 希望する
2. 希望しない
〒
（ふりがな）
性別
お名前
男・女
電話番号
－
－
ＦＡＸ
－
－
生年月日
大・昭・平
年
月
日
Ｅ-mail
円
寄附金額
希望される寄附金の使途（いずれかに○印をつけてください）
寄附メニュー
1.
福祉と健康を推進する事業
2.
産み育てやすい子育て支援事業
3.
多様な学びの場の創出事業
4.
果物のブランド化と産業を充実させる事業
5.
I ターン・U ターンによる定住促進事業
6.
安心・安全なまちづくり事業
7.
特に使途の指定なし
希望される納入方法（いずれかに○印をつけてください）
1.
寄附方法
小布施町指定の金融機関窓口（八十二銀行、長野信用金庫、須高農業
協同組合、ゆうちょ銀行）で、指定の納付書での納入
2.
現金書留（郵送料はご負担ください）
3.
小布施町役場へ持参
1．希望する感謝特典と数量（記号：
感謝特典
数量：
(宿泊先等
）
)
2．感謝特典は希望しません。
ご寄附をいただいた方の氏名、住所（市町村名まで）、寄附金額の町報、ホー
寄附の公表
ムページ等への掲載について（いずれかに○印をつけてください）
1.
町報の発送
同意します
2.
同意しません
ご希望により 1 年間無料で町報を発送します（いずれかに○印をつけてください）
1.
発送を希望する
2.
発送を希望しない
小布施町への応援
メッセージ
※ ご記入いただきました個人情報は、小布施町への寄附に関する業務以外には使用いたしません。
※ 小布施町役場企画政策課企画係宛て郵送いただくか、ＦＡＸ（026-247-3113）でお送りください。

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