平 成 ２７年 度 商 店 街 活 性 化 支 援 事 業 様 式 集 さいたま商工会議所 様式１ 平成 さいたま商工会議所 会 頭 佐 伯 鋼 兵 年 月 日 様 申請者 所在地 商店街（会）名 代表者 商店街（会）数 ㊞ 平成２７年度 さいたま商工会議所商店街活性化支援事業申請書 当商店街（会）は、さいたま商工会議所 商店街活性化支援事業について助成を受けた いので下記のとおり関係書類を添えて申請します。 記 １．助成申請額 金 円 ２．助成事業名 ３．事業の種類（該当する箇所に○をつけて下さい。 ） ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ イベント・まちづくり・イメージアップ事業 人材育成事業 空き店舗対策事業 ＩＴ活用事業 福祉関連事業 協業事業 環境・美化・リサイクル事業 調査研究事業 その他事業（ ４．実施期間 年 月 ５．添付書類 （1）事業計画書（様式１－１） （2）収支予算書（様式１－２） （3）商店（街）会名簿 （4）商店街（会）総会等資料 日 から ） 年 月 日 様式１－１ 事業計画書 １．事業内容 ２．期待される効果 ３．御担当者の連絡先 事業所名 担当者名 TEL FAX ４．今回申請する助成事業以外に商店（街）会で行っている事業・イベント等 ※申請時にてその他関係書類等がありましたら、添付して下さい。 ※提出された申請書並びに関係書類は返却致しません。 ※知り得た情報に関しては、本件目的以外の利用は致しません。 様式１－２ 収支予算書 【収入の部】 （単位：円） 科 目 合 計 金 額 摘 要 【支出の部】 （単位：円） 科 目 合 計 （特記事項） 金 額 摘 要 様式２ 27 さい商大支発第 平成 年 月 号 日 殿 さいたま商工会議所 会 頭 佐 伯 鋼 兵 平成２７年度 さいたま商工会議所 商店街活性化支援事業 交付決定通知書 平成 年 月 日付けにて申請のあった助成金については、下記のとおり決定したこと を通知します。 １．助成事業名 ２．助 成 金 額 金 尚、助成金ついては、実施要綱の指示に従い運用して下さい。 円 様式３ 平成 さいたま商工会議所 会 頭 佐 伯 鋼 兵 年 月 日 様 申請者 所在地 商店街（会）名 代表者 電話番号 ㊞ 平成２７年度 さいたま商工会議所 商店街活性化支援事業 （ 変 更 、 中 止 、 廃 止 ） 承 認 申 請 書 平成 年 月 日付け 27 さい商大支発第 号にて交付決定通知のあった上記の助成事業 について下記のとおり(変更、中止、廃止)したいので、申請します。 記 １ 助成事業名 ２（変更、中止、廃止）の理由 ※知り得た情報に関しては、本件目的以外の利用は致しません。 様式４ 平成 さいたま商工会議所 会 頭 佐 伯 鋼 兵 年 月 日 様 申請者 所在地 商店街（会）名 代表者 電話番号 ㊞ 平成２７年度さいたま商工会議所 商店街活性化支援事業助成金請求書 平成 年 月 日付け 27 さい商大支発第 金について、下記のとおり請求します。 号をもって交付決定通知のあった上記の助成 記 請求金額 円 振込先 金融機関名 店 舗 名 口 座 種 類 １．普通 ２．当座 ３．その他（ （該当する番号に○をつけて下さい。 ） 口 座 番 号 口座 名義 ( ﾖ ﾐ ) 口 座 名 義 助成を受けた、商店街（会）名の通帳名義のみとさせて頂きます。 知り得た情報に関しては、本件目的以外の利用は致しません。 ） 様式５ 平成 さいたま商工会議所 会 頭 佐 伯 鋼 兵 年 月 日 様 申請者 所在地 商店街（会）名 代表者 電話番号 ㊞ 平成２７年度さいたま商工会議所 商店街活性化支援事業助成金受領書 当商店街（会）は、平成 年 月 日付け 27 さい商大支発第 号にてさいたま商工会議所よ り、商店街活性化支援事業助成金として下記の金額を受領致しました。 記 受領金額 金 ※知り得た情報に関しては、本件目的以外の利用は致しません。 円也 様式６ 平成 さいたま商工会議所 会 頭 佐 伯 鋼 兵 年 月 日 様 申請者 所在地 商店街（会）名 代表者 電話番号 ㊞ 平成２７年度 さいたま商工会議所 商店街活性化支援事業に係る助成事業実績報告書 平成 年 月 日付け 27 さい商大支発第 号をもって交付決定通知のあった「平成 27 年 度さいたま商工会議所商店街活性化支援事業」について終了致しましたので、関係書類を添えて別紙のと おりその実績を報告致します。 記 添付書類 １．事業報告書（様式６－１） ２．収支決算書（様式６－２） ３．記録写真 ４．成果物 ※知り得た情報に関しては、本件目的以外の利用は致しません。 様式６－１ 平成２７年度 さいたま商工会議所 商店街活性化支援事業 事業報告書 商店街（会）名 助成事業名： １） 実施状況（実施日・場所・参加人数等・具体的に内容をお書き下さい。 ） ２） 事業の効果・成果（具体的にお書き下さい。 ） ※収支決算書並びに、写真、印刷物等（パンフレット・チラシ・成果物等） も必ず添付して下さい。 様式６－２ 収支決算書 【収入の部】 （単位：円） 科 目 合 計 決算額 予算額 摘 要 【支出の部】 （単位：円） 科 目 合 計 （特記事項） 決算額 予算額 摘 要
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