本庄ｻｰｷｯﾄｶｰﾄﾚｰｽ申込書

■申込日　H２７年　月　日
本庄ｻｰｷｯﾄ　ｶｰﾄﾚｰｽ申込書
■申込ﾚｰｽ参加日
日　程
ﾚｰｽ内容
１２月２７日　（日）
５時間耐久ﾚｰｽ
○印
クラス区分
ｴﾝﾄﾘｰ費
ＳＯＤＩカート（２７０ｃｃ）
\80,000円
Ｎ３５カート（２００ｃｃ）
\70,000円
持ち込みカート
\50,000円
スポーツカート（ＫＸ２１）
\110,000円
※保険代別途 1,000円（1名）
ｼｬｰｼ名称
エンジン型式
持ち込み車両
■参加資格
・下記の誓約内容と別紙の規則書が確実に守れる方。
・身長150cm以上の16歳以上の方。（18歳未満の方は父兄同伴）
＊　＊　＊　＊　＊　耐　久　レ　ー　ス　参　加　申　込　書　兼　誓　約　書　＊　＊　＊　＊　＊
※このﾚｰｽ参加には、年齢・性別に関係なく「遊びの精神」を第一とし、決して「怒って」はならない事を尊守できる方のみが参加できます。
◆◇◆◇◆私たちは本庄ｻｰｷｯﾄのｶｰﾄ走行にあたり、本庄ｻｰｷｯﾄの規則の全てに従う事を誓約いたします　◆◇◆◇◆
ｶｰﾄ走行時に関して起こった、事故（死亡・負傷・その他の事故及び傷害）について、いかなる場合であっても本庄ｻｰｷｯﾄ
F1ﾘｿﾞｰﾄ秩父・カートランド宮沢湖ならびにそれらの従業員・係員・他の責任者の手違い等に起因した場合で
あっても、争いを起こしたり、責め立てたり抗議したりいたしません。
なお私自身の過失により、施設・機材・車両等に損害を与えたときは、損害一切の弁償・弁済いたします。
私たちは、ﾚｰｽ規則書の内容を充分理解した上で申込いたします
参加ﾁｰﾑ名
ﾁｰﾑ代表
1
（8文字まで）
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名：
電話番号：
携帯番号：
生年月日：19　年　月　日（満　歳）
住所：(〒　-　)
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名：
電話番号：
携帯番号：
生年月日：19　年　月　日（満　歳）
2
住所：(〒　-　)
3
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名：
電話番号：
携帯番号：
生年月日：19　年　月　日（満　歳）
住所：(〒　-　)
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名：
4
電話番号：
携帯番号：
生年月日：19　年　月　日（満　歳）
住所：(〒　-　)
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名：
電話番号：
携帯番号：
生年月日：19　年　月　日（満　歳）
5
住所：(〒　-　)
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名：
6
電話番号：
携帯番号：
生年月日：19　年　月　日（満　歳）
住所：(〒　-　)
＊＊＊ご注意＊＊＊
●施設にｴﾝﾄﾘｰ状況を確認後、１２月２０日までに申込用紙とｴﾝﾄﾘｰ費を書留・振込にてお申込下さい。
●保険料は当日、本庄ｻｰｷｯﾄ事務所にて受付時に精算になります。（受理書を発行いたしますので、持参し提示して下さい。）
●郵送先　◆本庄サーキット　〒３６７－０２２４　埼玉県本庄市児玉町高柳８８３　ＴＥＬ：０４９５－７２－９６１１
●振込み先　ジャパンネット銀行本店営業部普通預金口座番号４７６８４８６ホンジョウサーキットタカノシンイチ
ｷｬﾝｾﾙ料について：開催日より3日前-全額・7日前‐半額・それ以前10%徴収いたします。　詳細はhttp://www.klk.co.jpまで
SODI
N３５
耐久
ﾚｰｽ経験
初参加
2回目
以降
耐久
ﾚｰｽ経験
初参加
2回目
以降
耐久
ﾚｰｽ経験
初参加
2回目
耐久
ﾚｰｽ経験
初参加
2回目
以降
耐久
ﾚｰｽ経験
初参加
2回目
以降
耐久
ﾚｰｽ経験
初参加
2回目
以降

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