米国ＥＳＴＡ（電子渡航認証システム）申請の為の質問書 （2014年11月改訂版） 書類記入日 年 月 日 ふりがな 生年月日 申込者氏名 西暦 年 月 日 （明治・大正・昭和・平成 年） 性別 国籍 男 女 ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ名 FIRST NAME（名） (ローマ字） ふりがな 上記以外の氏名 身分登録番号（日本国籍の方は不要） 番号 パスポート 発行日 失効日 自宅住所 電話番号 勤務先 名前 （該当者のみ） 住所 国内緊急時連絡先 お名前 （配偶者・ご両親等） 電話番号 ご両親のお名前 お父様 LAST NAME（姓） 発行地 発行国 出生地 （自宅・携帯） 県 市 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 電話番号 メールアドレス お母様 （ふりがな） 渡航予定日 県 市 （ふりがな） 年 月 日（24時間以上の滞在予定 有 無 ） 名前 現地連絡先 住所 電話番号 米国滞在中の住所 (ホテル名等） 質問（はい・いいえにチェック） Ａ、伝染病にかかっていますか？身体的・精神的障害を患っていますか？麻薬常習者又は中毒者ですか？ □はい □いいえ Ｂ、他社あるいは政府当局に対する重大な器物損壊または傷害行為を招いた犯罪で逮捕されたり 有罪判決を受けたことはありますか? □はい □いいえ Ｃ、違法薬物の所持、使用、流通に関連した法律に違反したことはありますか □はい □いいえ Ｄ、テロ行為、スパイ活動、破壊工作、大量虐殺に関与するつもりですか？ あるいはこれまでに関与してことはありますか？ □はい □いいえ Ｅ、自らあるいは他社が米国査証を入手したり米国に入国したりするために、これまでに詐欺を 行ったり、自身あるいは他社を偽ったりしたことがありますか？ □はい □いいえ Ｆ、現在米国において雇用を求めているか、以前に米国政府の事前許可を得ずに 米国で雇用されたことがありますか □はい □いいえ Ｇ、現在または以前に所有した旅券で申請した米国査証が却下されたり 米国への入国が拒否されたり通関手続地で入国を撤回されたことはありますか □はい □いいえ （はいの場合 その日付と場所を記入して下さい ） □はい □いいえ H、米国政府より承認された期間を超えて米国内に滞在したことはありますか？ 次ページへ 重要（必ずお読み下さい） 権利の放棄: 私は、ESTAで取得した渡航認証の期間中、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して 審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムでの入国申請から生じる除外措置 について異議を申し立てる権利を放棄する旨の説明を読み、了解しました。 上記の権利放棄に加え、ビザ免除プログラムに基づく米国への入国の条件として、私は、米国に到着時の審査において 生体認証識別（指紋や写真など）を提出することにより、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して 審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置 について異議を申し立てる権利を放棄することが再確認されるものであることに同意します。 上記内容をお読み頂き内容に同意いたしますか □はい □いいえ 本書類送付先 ファクシミリ ０３－３４６６－０４３１（２４時間受付） 郵送 〒151-0064 東京都渋谷区上原1-43-2-105 ヒューマンジェルス㈱ ビザセクション 宛 お問合せ 電話 ０３－６４０７－８７０５ E-MAIL [email protected]
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