問診票（IIEF5) 日付 年 月 日 氏名 最近6ヶ月で、該当するところに〇をつけてください。 非常に低い 低い １．勃起を維持する自信 の程度はどれくらい ありましたか？ 1 ２．性的刺激による勃起 の場合、何回挿入可 能な勃起の硬さにな りましたか？ 性的刺激 一度もなし 0 ４．性交中に、性交を終 了するまで勃起を維 持するのはどれくら い困難でしたか？ ５．性交を試みた時に、 何回満足に性交が できましたか？ 高い 非常に高い 3 4 5 全くなし たまに 時々 おおかた毎回 又は （半分よりかな （半分くらい） （半分よりかな ほとんどなし り下回る回数） り上回る回数） 1 ３．性交中、挿入後何回 性交の試み 一度もなし 勃起を維持すること ができましたか？ 2 普通 2 3 4 全くなし たまに 時々 おおかた毎回 又は （半分よりかな （半分くらい） （半分よりかな ほとんどなし り下回る回数） り上回る回数） 毎回 又は ほぼ毎回 5 毎回 又は ほぼ毎回 0 1 2 3 4 5 性交の試み 一度もなし ほとんど困難 かなり困難 困難 やや困難 困難でない 0 1 2 3 4 5 性交の試み 一度もなし 0 全くなし たまに 時々 おおかた毎回 又は （半分よりかな （半分くらい） （半分よりかな ほとんどなし り下回る回数） り上回る回数） 1 2 3 4 毎回 又は ほぼ毎回 5 IMPOTENCE, 13(1)：35、1998より抜粋 合計点数 点 総合点数が21点以下の場合は、EDの疑いがあります。 評価： □22～25点：正常 □17～21点：軽症 □12～16点：中等～軽症 □ 8～11点：中等症 □ 5～7点：重症
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