年 ED 初診問診票 診察の参考のために、以下の項目について□に✔を入れてご回答下さい。 1) 勃起を維持する自信の程度はどれくらいありましたか？ 非常に低い 低い 普通 高い 非常に高い 2) 性的刺激による勃起の場合、何回挿入可能な硬さになりましたか？ 性的刺激一度も無し 全く無し または ほとんど無し たまに（半分よりかなり下回る回数） 時々（半分くらい） おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数） 毎回 または ほぼ毎回 3) 性交中、挿入後何回勃起を維持できましたか？ 性交の試み一度も無し 全く無し または ほとんど無し たまに（半分よりかなり下回る回数） 時々（半分くらい） おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数） 毎回またはほぼ毎回 4) 性交中に性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか？ 性的刺激一度も無し ほとんど困難 かなり困難 困難 やや困難 困難でない 裏面にもあります 月 日 5) 性交を試みた時に、何回満足できましたか？ 性交の試み一度も無し 全く無し または ほとんど無し たまに（半分よりかなり下回る回数） 時々（半分くらい） おおかた毎回（半分よりかなり上回る回数） 毎回 または ほぼ毎回 次に以下の質問にもお答えください。 いつから勃起の調子が悪いですか （ 特別なきっかけがありますか ） いいえ はい （ ） 糖尿病といわれたことはありますか いいえ はい 精神科の病気で治療されたことはありますか いいえ はい この 1 ヶ月間、気分が沈んだり、憂うつな気持ちになったりすることがよくありましたか。 いいえ はい この１ヶ月間、どうも物事に対して興味がわかない、あるいは心から楽しめない感じがよくありましたか。 現在、服用中の薬はありますか いいえ はい いいえ はい （薬名： ） 過去に大きな病気にかかったことがありますか いいえ はい （病名： ） タバコは、現在吸っていますか 1 日に いいえ 本を はい 年間） 過去にタバコを吸っていた人も上記にお答えください： ED 治療薬を今まで内服したことはありますか いいえ 歳に禁煙 はい ） （薬名： ） 以上です、ご協力ありがとうございました
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