Ｇ ･Ｂ ･Ｏ
参加申込書
氏名
生年月日
昭和
年
月
日
（満
才）
住所
電話番号
メールアドレス
（携帯をお持ちの方は、なるべく携帯のメアドをご記入ください）
ダンス経験
日頃の運動
なし
全くなし
・あり （種目：
・
たまに
・
）
定期的にやっている
既往症
（ある方のみ）
その他、伝えて
おきたいことが
あれば
記入
1月 末 日 ま で に 以 下 の 方 法 に て 、 提 出 し て く だ さ い 。
(な る べ く お 早 め の 提 出 を お 願 い 致 し ま す )
〔 郵 送 〕 〒 270-1143
我 孫 子 市 天 王 台 1-5-16
内 藤 ビ ル B1F
ＭＡＮＡＭＩジャズダンススタジオ
宛
1/31必 着
〔 FAX〕 04-7187-3122
〔添付ファイルにてメール送信〕
[email protected]