【sheet#1】親御さん記入票

【sheet#1】親御さん記入票
レスキュー日年月日
お子さんのお名前
性別
男・女
※レスキュー初日は下記太枠内をご記入ください。
熱の詳細
発生時
ピーク時
.
℃
日
時
分
℃
日
時
分
現在に至るまでの病状の経過・状態変化など
才ヶ月
Kg
・隊員到着前にご記入ください。
・受診・往診・病状変化に伴う再受診に必要な事柄です。ご協力をお願いします。
℃
・会員サイトよりダウンロードするか、原紙をコピーしてご使用ください。
平熱
※ レスキュー初日は下記左側の太枠内のみご記入ください。連日利用の際は続けて右側の枠をご記入ください。
℃
熱の推移月日から体重
2 日目
前日からレスキュー当日のご様子
熱型表
今回の症状のはじまり
.
年齢
前日朝時
前日昼時
前日夜時
前日朝時
月日
前日昼時
前日夜時
3 日目
前日朝時
月日
前日昼時
前日夜時
40.0
39.0
38.0
37.0
熱
インフルエンザ A・B/ 溶連菌 / ウイルス性胃腸炎 /
その他
いない / いる
インフルエンザの予防接種をしていますか？ ※往診は訪問できない場合があります
吸入・鼻吸い・検査
登園許可証発行
例）肺炎１０月に８日間入院
尿
既往歴（ご登録以外の追記情報）
「する」場合、希望の
→
処置は？
便
往診時の処置を希望しますか？しない / 医師の判断に任せる / する
嘔吐
/ いる
突発性発疹に罹患していますか？いない飲水量
食欲
食事、睡眠、その他レスキューに関するご要望・注意点
睡眠ご機嫌
お薬
レスキュー隊員メモ欄
.
℃
時分
.
℃
時分
解熱剤の使用
なし / あり
時分
なし / あり
時分
なし / あり
時分
痙攣予防薬の使用なし / あり
時分
なし / あり
時分
なし / あり
時分
呼吸音
鼻水発疹
保育園で流行っている病気がありますか？なし / あり
時分
呼吸
検査名
℃
咳
なし / あり
.
頻度
今回の症状でかかった受診先
受診時の検査
現在の熱
なし / 少し / 多い
なし / 少し / 多い
なし / 少し / 多い
通常 / ヒューヒュー・ゼエゼエ・ゼロゼロ
通常 / ヒューヒュー・ゼエゼエ・ゼロゼロ
通常 / ヒューヒュー・ゼエゼエ・ゼロゼロ
ホクナリンテープの使用
なし / あり
なし / あり
なし / あり
吸入薬の使用
なし / あり
量
発生箇所
回数・状況
状態
分
時
なし / あり
分
時
なし / あり
分
時
なし / 少ない / 多い（透明 / 黄色 / 鼻づまり）
なし / 少ない / 多い（透明 / 黄色 / 鼻づまり）
なし / 少ない / 多い（透明 / 黄色 / 鼻づまり）
なし / 腕・足・背中・腹部・胸部
なし / 腕・足・背中・腹部・胸部
なし / 腕・足・背中・腹部・胸部
その他
その他
なし / あり
日から
その他
回なし / あり
日から
回なし / あり
状況：飲食時 / 泣いた時 / 咳き込み時
状況：飲食時 / 泣いた時 / 咳き込み時
状態：良い / 軟便 / 水様性
状態：良い / 軟便 / 水様性
状態：良い / 軟便 / 水様性
なし / あり
日から回時
なし / あり
日から回時
なし / あり
普通 / 少ない / なし
普通 / 少ない / なし
普通 / 少ない / なし
量
多い / 普通 / 少ない / なし
多い / 普通 / 少ない / なし
多い / 普通 / 少ない / なし
普通 / 少ない / なし
普通 / 少ない / なし
普通 / 少ない / なし
朝食時内容
朝食時内容
朝食時内容
良い / 悪い
良い / 悪い
良い / 悪い
状態
状態
常備薬の服用
処方薬
今朝の与薬時間
前夜∼今朝までの睡眠
時
分
時
分
前夜∼今朝までの睡眠
時
分
時
分
前夜∼今朝までの睡眠
良い / 悪い / 普段と同じ
良い / 悪い / 普段と同じ
良い / 悪い / 普段と同じ
なし / あり
薬品名
なし / あり
薬品名
なし / あり
薬品名
なし / あり
薬品名
なし / あり
薬品名
なし / あり
薬品名
※ お薬手帳に記載があれば不要です。
時分
時分
レスキュー中の与薬なし / あり
※ お薬手帳に記載があれば不要です。
※ ありの場合は与薬依頼書の記入が必要です。
なし / あり
回
日から回時
量
状態
日から
状況：飲食時 / 泣いた時 / 咳き込み時
時
分
時
分
※ お薬手帳に記載があれば不要です。
時分
※ ありの場合は与薬依頼書の記入が必要です。
なし / あり
※ ありの場合は与薬依頼書の記入が必要です。
20151021

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