第二級アマチュア無線技士 養成課程(集合形式)受講申込書

第二級アマチュア無線技士 養成課程(集合形式)受講申込書
提出年月日 平成 年 月 日
(提出年月日と太枠内をボールペンで正確に記入してください。)
クラス番号
受講番号
(郵便番号)
※教材等をお届けする住所となりますので、正確にご記入ください。
住 所
(方)
フ リ ガ ナ
氏 名
電 話
E-Mailアドレス
生 年 月 日
性別
連 絡 先
自 宅 ( )
(勤務先など)
男
H 平成
・
S 昭和
年 月 日
女
T 大正
( 才)
( )
@
★ 身体障害の状況
(目が見えない、耳が聞こえない、車いす使用等)
★ 欠格事由の有無 あり
※欠格事由の例
なし
電波法令等に違反して、罰金刑以上の刑に処された後、2年を経過していない者 等
第三級アマチュア無線技士
免許の年月日
無線従事者免許証の番号
・上記の必要事項をご記入のうえ、当協会eラーニ
・募集定員は40名です。定員を超えるお申し込
ング事業センター宛てに申込書をご郵送下さい。
みがあった場合、受講条件を満足する方を対象
に抽選で受講者を決定します。
・ご記入いただいた個人情報は、お申込みの養成課
程講習会の実施に使用するほか、当協会からの養
成課程講習会等のご案内に使用するほかには、一
切使用いたしません。
・受講者に内定した方には受講料のご案内を致し
ます。
受講料69,750円(無線従事者免許申請手数料
1,750円及び消費税を含む。)を指定の期日
までにご入金いただけない場合、受講いただ
けないことがあります。
【申込書送付先】
〒170-8088
東京都豊島区巣鴨3丁目36番6号
共同計画ビル
7階
一般財団法人
日本アマチュア無線振興協会
eラーニング事業センター
ID/PW 発行印
宛
免許証確認印
事務局受付印