第二級アマチュア無線技士　養成課程（集合形式）受講申込書提出年月日　平成　年　月　日（提出年月日と太枠内をボールペンで正確に記入してください。）クラス番号受講番号（郵便番号） ※教材等をお届けする住所となりますので、正確にご記入ください。住　所（方）フ　リ　ガ　ナ氏　名電　話 E-Mailアドレス生　年　月　日性別連　絡　先自　宅　（　）（勤務先など）男Ｈ　平成・Ｓ　昭和年　月　日女Ｔ　大正（　才）（　）＠ ★　身体障害の状況（目が見えない、耳が聞こえない、車いす使用等） ★ 欠格事由の有無あり ※欠格事由の例なし電波法令等に違反して、罰金刑以上の刑に処された後、２年を経過していない者　等第三級アマチュア無線技士免許の年月日無線従事者免許証の番号・上記の必要事項をご記入のうえ、当協会ｅラーニ・募集定員は４０名です。定員を超えるお申し込ング事業センター宛てに申込書をご郵送下さい。みがあった場合、受講条件を満足する方を対象に抽選で受講者を決定します。・ご記入いただいた個人情報は、お申込みの養成課程講習会の実施に使用するほか、当協会からの養成課程講習会等のご案内に使用するほかには、一切使用いたしません。・受講者に内定した方には受講料のご案内を致します。受講料69,750円（無線従事者免許申請手数料 1,750円及び消費税を含む。）を指定の期日までにご入金いただけない場合、受講いただけないことがあります。【申込書送付先】〒１７０－８０８８東京都豊島区巣鴨３丁目３６番６号共同計画ビル７階一般財団法人日本アマチュア無線振興協会ｅラーニング事業センター ID/PW 発行印宛免許証確認印事務局受付印