おかがき応援寄附金記念品申込書
年
月
日
岡垣町長 宛
私は、おかがき応援寄付金記念品として、次のとおり申し込みます。
郵便番号：
－
住
所：
フリガナ ：
氏
名：
電話番号：
寄附金額
－
－
円
◆ご希望の記念品
記念品番号
記念品名
※注意事項
・岡垣町外にお住まいで、１万円以上の寄附をしていただいた方に記念品を贈呈します。
・商品発送のため、寄附していただいた方の住所・氏名等の情報を記念品提供事業者に提供
することに同意していただきます。
・記念品の合計額が寄附金額の範囲内であれば、複数の記念品をお選びいただくことができ
ます。
・Ｂ－１「親孝行代行サービス」、Ｄ－１「お墓掃除代行サービス」、Ｅ－１「空き地の草刈
代行サービス」を希望される方は、必ず事前にサービス内容や所在等を確認する必要があ
るため、寄附をお申し込みされる前に、まずは下記までご連絡下さい。
岡垣町役場（企画政策室企画政策係）
〒８１１－４２３３
福岡県遠賀郡岡垣町野間１丁目１番１号
ＴＥＬ
093-282-1211 ＦＡＸ 093-283-3027
ＭＡＩＬ [email protected]