館 長
事 務
部 長
課 長
課 長
課 長
補 佐
平成
係 長
年
受 付
月
日
駒澤大学図書館長 殿
卒業・修了年次生 図書特別貸出期間延長願
下記理由により図書の貸出期間の延長を許可くださるようお願い申し上げます。
なお、利用に際しましては、諸規程及び館員の指示に従います。
記
身 分
（該当するものに○）
学部・大学院（修士・博士・法科大学院）
研究生・科目等履修生・特別履修生・聴講生
学部・学科
（科・専攻）
学生番号
フリガナ
氏 名
理由及び目的
現住所
〒
ＴＥＬ
※新住所
〒
ＴＥＬ
※住所を変更される予定の方のみ記入
フリガナ
保証人氏名
保証人住所
〒
ＴＥＬ
＜誓約＞
私は、上記願により貸出を許可された図書を、3 月 24 日までに返却致します。
署名
印
個人情報の管理につきましては、駒澤大学が責任をもって行い、大学における事務処理以外の目的での使用はいたしません。