事務室使用欄 鈴木敏文奨学金エントリーシート 【海外短期留学・海外短期語学研修部門】 フリガナ 学籍番号 本人氏名 Ｂ 生年月日 (西暦） 年 月 日 住所 〒 電話番号 ＴＥＬ（自宅） ＴＥＬ（携帯） 本人写真貼付 e-mail（携帯またはＰＣ：連絡のつきやすいアドレスを記入してください） （縦４cm×横３cm） ＊写真裏面に氏名記入 フリガナ 保証人氏名 印 他の奨学金（現在受給のもの） 名称 有 無 外国語能力（TOEIC,TOEFL等のスコア、英検等の資格について 取得時期も記入してください） 前年度ＧＰＡ 活動テーマ（わかりやすく簡潔に記入してください） １．活動計画について ＊１～３については、留学先で使用する言語で記入。英語以外の言語の場合は日本語訳を必ず添付すること。 国名・都市名 留学・語学研修先 留学先で使用する言語 留学・語学研修期間 年 月 日 ～ 年 月 日 活動内容（語学研修のコース、レベル、時間などを記入。また、語学研修以外で現地での活動計画があれば記入） 宿泊先 計画の準備状況 ２．出願理由（将来の進路や在学中の学習計画と本奨学金による活動計画に関連付けながら記入してください） ３．将来の進路（①その進路を目指す理由、②卒業後、社会に対してどのように貢献していくか等を記入してください） 以上のとおり、記載事項に相違ありません 本人氏名 印
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