出産記念品申込書 - 全国建設工事業国民健康保険組合

出産記念品申込書
※必ず記入してください
[申請日]平成
被保険者証
記号・番号
９３
－
年
月
日
－
[組合員]
氏名
[出産した母]
[組合資格]
○ ・ ×
[出生した子]
[性別]
[組合資格]
男・女
出産日
記念品
発送先住所
平成
年
月
○ ・ ×
日
〒
※誤配送防止のため、マンション名・号室まで正確に記入すること。
電話番号
（
）
● 物品グループ ●
出産記念品
の種類
※1～16 より
希望する 1 点
を選択し番号
に○を記入。
● 書籍グループ(三冊セット) ●
☆ お昼寝セット
１
☆ 育児お役立ちセット
☆ 食器セット
２
５・６・７・８
☆ フォトフレーム
３
９・ 10 ・ 11 ・ 12 ・ 13
☆ 知育玩具
４
☆ 赤ちゃんが喜ぶ絵本セット
14 ・ 15 ・ 16
※記念品は年度の途中で変更になることがあります。あらかじめご了承ください。
上記のとおり、出産記念品を申し込みます。
全国建設工事業国民健康保険組合
理事長殿
[本部]
[支部]
[出張所]
摘要欄
処理欄
2014.4

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