カード再発行依頼書記入日　：西暦　年　月　日マネパカードサポートデスク 0120-894-084 （平日9：00～18：00）郵送先〒106-6016 ○カード再発行のご依頼は、カード名義人ご本人様よりお願いいたします。東京都港区六本木1-6-1　泉ガーデンタワー16F ○カード再発行依頼書が当社に到着してから、通常約10日ほどでカードをお届けいたします。株式会社　マネーパートナーズ（確認事項等があった場合には、時間がかかる場合があります。）アカウントサービス部　宛 ○カード再発行手数料は、1,080円（税込）です。あらかじめ未チャージ残高へご用意ください。＊暗証番号(PIN)の記載がありますので、カード再発行手続き時に領収させていただきます。メールやFAXではなく、「郵便」でお送りください。 ○FX口座をお持ちのお客様は、1回のみ再発行手数料を無料とさせていただいております。＊返信用封筒をお送りすることもできますので、必要に応じてご依頼ください。 1.カード再発行に際して、ご確認ください。 2.下記太枠内をご記入ください。（*の項目は必須となります。）ご登録情報と内容が異なる場合は受け付けができません。あらかじめ変更手続きをお願いいたします。カード口座番号* （8ケタの口座番号）フリガナ姓名漢字お名前* （自署）ロー First（名）　（Middle）　Last（姓）マ字ご生年月日* （西暦） ※ローマ字は、23文字以内でご記入ください。記載のない場合は弊社で指定させていただきます。性 □　男性　□　女性別西暦　年　月　日〒□□□-□□□□ フリガナご自宅住所* 都道府県 ※集合住宅にお住まいの方は、部屋番号までご記入ください。フリガナ（マンションアパート名、号室までご記入ください。） ATM利用時のカード暗証番号（PIN)* 次の番号は暗証番号（PIN)としてご指定いただけません。 ①生年月日の組み合わせ ②「1111」などの同じ数字の組み合わせ ※カード再発行時は必須となります。 ※登録後の暗証番号（PIN)についてご照会はお受けできませんのでご了承ください。（数字４ケタ）【マネーパートナーズ使用欄】検印契約番号：確認【備考】入力受付利用停止（その他）入力　□ 別番号再発行処理番号手数料（税込1,080円）旧No. 要済・未新No. 不要