供花・花環・盛籠(缶詰・果物) FAX:042-527-3741 お申込書(ＦＡＸ専用) 家ご葬家名通夜月　日　時　分より札名（ご芳名）式場告別式月　日　時　分より札名（ご芳名）記入例平成太郎種別種別種別代表取締役社長株式会社ドリーミー供花基数基基数基基数２　基金額円金額円金額単価 21,600円合計金額円合計金額円合計金額ご請求先住所〒　43,200円－　電話番号（　）ご担当者供花一基 16,200円 21,600円 32,400円花環一基 10,800円 16,200円 21,600円果物・缶詰 10,800円 16,200円 21,600円回転灯籠 16,200円 22,680円 28,080円様 ※ 消費税8％含まれた価格ですこの度は、お申し込みいただき誠にありがとうございます。受信しましたら弊社より確認のお電話を差し上げます。確認の電話がない場合、受信できていない可能性がございますので、恐れ入りますがご連絡をお願い申し上げます。 TEL：042-529-1511 ＜個人情報の取り扱いについて＞下記内容にご同意のうえお申し込みください。このフォームにご記入いただく個人情報は、以下のように取り扱います。１．事業者の名称：株式会社ドリーミー２．個人情報保護管理者：管理部部長 042-524-6581(代) ３．個人情報の利用目的：お申し込みいただいた供花・供物のお届けと、それに伴うご決済の実施のため（ご本人様への連絡を含む）４．個人情報の委託：上記３の利用目的の範囲で、個人情報を社外へ委託する場合があります。５．お預かりする個人情報に関する開示等のご請求は、下記窓口でお受けします。株式会社ドリーミー葬祭部東京都立川市富士見町6-36-27 TEL：042-529-1511 ６．個人情報をお預けになるかどうかは、ご本人の任意によるものです。ただし、必要な情報をいただけない場合、上記３の利用目的に沿ったサービス等を適切に提供できない場合があります。