こりまたは サポーターズ クラブ 入会申込書 私は、以下の通り、 『こりまたはサポーターズ クラブ』へ入会を申し込みます。 申込日:西暦 年 月 日 フリガナ フリガナ お 名 前 保 護 者 お 名 前 申込者が未成年の場合 〒 ご 住 所 電話番号 日中ご連絡が取れる連絡先をお願いします。 誕 生 日 西暦 年 月 日生 ご 職 業 □ 会社員 □ 公務員 □ 自営業 □ 学生 □ 主婦 □ パート・アルバイト □ その他 E-mail 入会金: 1,000 円 ■ 年会費: 2,000 円 ■ 計 3,000 円 会費振込先口座 横浜銀行 鵠沼支店 普通 6033653 口座名義 : 有限会社ランパッパ 取締役 秦 万里子 ( ハタマリコ ) ※お振込手数料はご参加者のご負担にてお願いいたします。 以下の内容にご同意の上、お申し込みください。 【個人情報の管理】 個人情報は、有限会社ランパッパによって管理・保守されます。ご登録いただいた内容は厳重に管理し、 ご本人の事前の承諾なく第三者に開示することはありません。 こりまたはサポーターズクラブ ( 以後当クラブと表記)の情報提供以外には利用することはありません。 【個人情報の第三者への開示・提供の禁止】 原則として以下に該当する場合、ご本人の同意なく第三者に開示・提供することがあります。 (1) 法令により開示を求められた場合。 (2) 裁判所、警察等の公的機関から開示を求められた場合。 (3) 当クラブの会務遂行に支障をきたす恐れのある場合。 【法令、規範の遵守と見直し】 個人情報の取り扱いにつき、個人情報の保護に関する法令及び規範を遵守し、適宜見直し、改善します。 【会員規約の遵守】 当クラブに登録後は、当クラブの定める会員規約に従うものとする。 《注意事項》 ※お振込の控えは必ずお手元に保管願います。 ※お申込み後、1 週間経ってもご入金の確認が取れない場合は、お申込みが無効になる場合がありますので ご注意ください。 ※当クラブの閉鎖などのやむを得ない場合を除いて、年会費の中途変換は原則として行いません。 《お問い合わせ》 〒251-0037 神奈川県藤沢市鵠沼海岸 3-1-16 KG ビル 有限会社ランパッパ こりまたはサポーターズクラブ係 FAX:0422-34-0301 E メール:[email protected]
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