捨印 様式１ （第４条関係） 平成 年 月 日 安全装置等導入助成事業実績報告書 （兼助成金請求書） 公益社団法人北海道トラック協会長 様 （〒 － ） 会社所在地 申請者 代表者 印 電話番号 ＦＡＸ番号 担当者氏名 安全装置等導入促進助成要綱第４条に基づき、下記の通り請求します。 記 １．申請回数：平成２７年度 回目 ２．助成内容：別紙内訳書のとおり ３．助成金額： ４ ．振 込 先 銀 行 口 座 円 銀行名 ： 支店名 ： 預 ： 金 口座番号 銀 行・信 用 金 庫・信 用 組 合 支店 普通預金 ・ 当座預金 ： （↓ 必ず「ふりがな」をお願いします。） こ う ざ め い ぎ 口座名義 ： ※添付書類 （１） 様式 1 の２、１の３内訳書（ただし 2 条の（２）および（３）の機器の場合は、さら に様式２「誓約書」を添付する。） （２） 機器代金支払いに係る領収書等と納品書等の写し （納品書の記述が他の物品と合算され一式とされている場合は、納品書に替えてその 内訳がわかる明細書等を添付する。 ） （３） リースの場合は、リース契約書の写しと納品書の写し。 （納品書の記述が他の物品と合算され一式とされている場合は、納品書等に替えてそ の内訳がわかる明細書等を添付する。）（割賦は不可。） 様式１の２ 安全装置等導入内訳書 事業者名 支店・営業所名 Ｇマーク 認定証番号*1 区 分*2 メーカー名 導入装置 装置名・型式 台数 （台） 助成額 装着年月 (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT H . H . H . H . H . H . H . H . H . (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) 合計 ＊1：ＩＴ機器を活用した遠隔地で行う点呼に使用する携帯型アルコール検知器の場合のみ、導入事業所のGマークコード番号を記入してください。 ＊2：後方＝後方視野支援確認装置、インター＝呼気吹込み式アルコールインターロック、IT＝ＩＴ機器を活用した遠隔地で行う点呼に使用する携帯型アルコール検知器 様式１の３ 安全装置等装置車両内訳書 平成 年 月 申請者 導入機器 № 車両番号 装着日 メーカー名 機器名・型式 1 Ｈ ・ ・ ２ Ｈ ・ ・ ３ Ｈ ・ ・ ４ Ｈ ・ ・ ５ Ｈ ・ ・ ６ Ｈ ・ ・ ７ Ｈ ・ ・ ８ Ｈ ・ ・ ９ Ｈ ・ ・ １０ Ｈ ・ ・ 日 様式２ 平成 公益社団法人北海道トラック協会長 年 月 日 殿 会社名 住 所 代表者 誓 約 印 書 （インターロック・Ｇマーク携帯チェッカーの申請時に提出） 弊社は、下記機器の導入に対して国の補助金交付申請を行わない（行っていない） ことを、ここにお誓いいたします。 記 ﾒｰｶｰ・型式 １．機 器 名 ２．導入台数 台 様式１ 別紙 安全装置等導入内訳書 （記入例） 事業者名 Ｇマーク 支店・営業所名 *1 認定証番号 *2 区 分 メーカー名 導入装置 装置名・型式 ○○運輸 台数 （台） 助成額 装着年月 (装置名) リアヴューモニター 新宿支店 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT 日本ヴューテック 5 100,000 H27.5 1 20,000 H27.5 3 60,000 H27.5 (型 式) TVK-S20 (装置名) ALC-ZERO 新宿支店 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT 東海電子 (型 式) T-ALC-LK100 (装置名) ○○○○ 新宿西口営業所 ２４△△△△（○） 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT ○△工業 (型 式) △△-◇◇◇ (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT ＩＴ機器を活用した遠隔地 で行う点呼に使用する携 帯型アルコール検知器の 場合のみ、事業所のG マーク認定証番号を記入 してください。 (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ 同じ営業所であっても区分・ ・ IT (型 式) メーカ名・装置･型式が異なる 装置を特定するため、装 置名、型式を必ず記入し て下さい。 場合、別に記載して下さい。 (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) (装置名) 後方 ・ｲﾝﾀｰ ・ IT (型 式) 合計 9 180,000 ＊1：ＩＴ機器を活用した遠隔地で行う点呼に使用する携帯型アルコール検知器の場合のみ、導入事業所のGマークコード番号を記入してください。 ＊2：後方＝後方視野支援確認装置、インター＝呼気吹込み式アルコールインターロック、IT＝ＩＴ機器を活用した遠隔地で行う点呼に使用する携帯型アルコール検知器 様式１の３ 安全装置等装置車両内訳書（記入例） 平成 ２７ 年 １０ 月 ９ 日 北海道一郎運送㈱ 申請者 導入機器 № 車両番号 装着日 メーカー名 機器名・型式 1 札幌○○○あ○○○○ 市光工業 ST936 Ｈ ・ ・ ２ 室蘭○○○あ○○○○ 市光工業 ST936 Ｈ ・ ・ ３ Ｈ ・ ・ ４ Ｈ ・ ・ ５ Ｈ ・ ・ ６ Ｈ ・ ・ ７ Ｈ ・ ・ ８ Ｈ ・ ・ ９ Ｈ ・ ・ １０ Ｈ ・ ・ 様式２（記入例） 平成 公益社団法人北海道トラック協会長 月 日 殿 会社名 住 所 代表者 誓 年 約 北海道一郎運送㈱ ○○○○○○○○ 北海太朗 印 書 （インターロック・Ｇマーク携帯チェッカーの申請時に提出） 弊社は、下記機器の導入に対して国の補助金交付申請を行わない（行っていない） ことを、ここにお誓いいたします。 記 ﾒｰｶｰ・型式 １．機 器 名 東海電子 ： Ｔ－ＡＬＣ－ＬＫ１００ ２．導入台数 ２ 台
© Copyright 2024 ExpyDoc
