受付番号　（※協会使用欄）平成　２７年月日安全装置助成金交付申請書一般社団法人愛知県トラック協会長　殿住所会社名代表者名担当者名電話番号当社は貴協会の「安全装置助成金交付要綱」に基づき、助成金を申請します。 1.装着した車両の登録番号・装着日別紙『安全装置機器一覧』のとおり ※県内ナンバーの事業用貨物自動車のみ対象 2.助成金交付申請額円 3.添付書類 ①安全装置一覧 ②機器を販売・取り付けした業者発行の証明 ③請求書（写）（機器メーカー名・機器名称・型式・単価・台数（個数）を明記） ④領収書（写）（但し書きに安全装置種別、台数（個数）明記） ※安全装置種別…申請する機器の種別 (後方視野支援装置、呼気吹込み式アルコールインターロック装置、追突防止装置、高度点呼時運用管理機器) ※銀行振込やネットバンキングによる支払の場合でも、必ず業者発行の領収書が必要です。 ⑤取り付けた車両（使用者が申請事業者名）の車検証の写し ⑥安全性優良事業所（Ｇマーク）認定証の写し（高度点呼時運用管理機器のみ） ⑦IT点呼に係る報告書の写し（高度点呼時運用管理機器のみ） ⑧各種助成事業申込みに係る自認書 ⑨入金口座登録書（助成金振込口座の登録書類） ※⑨は今年度既に他の助成事業で提出済みの場合は必要ありません。（注）捨印・訂正印による訂正は不可。印平成２７年度安全装置一覧会社名整理装置車両の登録支店・営業所名番号番号Ｇマーク認定証番号*1 区　分*2 導入機器メーカー名機　器　名型　式助成対象経費（円）助成額（円）愛ト協全ト協装着年月後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日後方・ｲﾝﾀｰ・ IT・追突・高度月　日合　計＊1：IT点呼に使用する携帯型アルコール検知器の場合のみ、導入事業所のGマークコード番号を記入してください。＊2：後方＝後方視野支援確認装置、インター＝呼気吹込み式アルコールインターロック、IT＝IT点呼に使用する携帯型アルコール検知器安全装置受付番号（※協会使用欄）機器を販売・取付した業者発行の証明当社（当店）は（会社名）に対し、別紙『安全装置一覧』に記載の登録番号車両に安全装置を販売・取付したことを証明いたします。平成住２７年月日所会社名代表者名（注）販売業者と取付業者が異なる場合は、販売業者の証明印一般社団法人愛知県トラック協会長殿各種助成事業申込みに係る自認書１．当社は、社会保険等（健康保険・厚生年金・労災保険・雇用保険）に加入義務者全員が加入しています。２．当社は、申請直近の会費の納入が完了しています。３．当社の申請時現在の愛知県内に使用の本拠を置く事業用貨物自動車数(被牽引除く）は両です。以上のとおり自認いたします。なお、事実に相違した場合は、申請行為に関して一般社団法人愛知県トラック協会が行う措置に対して異議等の申し立ては一切行いません。平成２７年月住日所氏名又は名称代表者の氏名印