チームスマイル・いわきPIT利用内容シートフリガナ社名・団体名住所フリガナ代表者名フリガナ催事担当者名提出日：　年　月　日社印〒 TEL： FAX： E-MAIL： TEL： FAX： E-MAIL：催事名催事内容脚本：　演出：主なスタッフ舞台：　音響：　照明：制作：　受付：　その他：主な出演者共催・協賛・後援 1日目年　月　日(　) 2日目年　月　日(　) 利用日程 3日目年　月　日(　) 4日目年　月　日(　) 5日目年　月　日(　) 合計日数 / 公演数 □本番　□搬入・仕込・リハ　□バラシ・搬出利用時間　～ □本番　□搬入・仕込・リハ　□バラシ・搬出利用時間　～ □本番　□搬入・仕込・リハ　□バラシ・搬出利用時間　～ □本番　□搬入・仕込・リハ　□バラシ・搬出利用時間　～ □本番　□搬入・仕込・リハ　□バラシ・搬出利用時間　～日 / 公演客席 □着席　□スタンディング　□その他(　)　□未定予定入場者数名入場料金 □有料(　円)　□無料避難誘導灯消灯 □有　□無　※原則消灯禁止ですが、演出上必要な場合はご相談ください。 ) 利用歴 □有　□無物品販売等 □有　□無　□その他( 情報公開 □非公開　□公開　(情報解禁　年　月　日　時予定　・　未定) 誓約 □「チームスマイル・いわきPIT利用規約」記載の利用条件等を遵守することを誓約いたします。備考一般社団法人チームスマイルいわきPIT チームスマイル・いわきPIT　利用許可証管理番号確認日年　月　日 (　) 担当者印