アクトスペースチャレンジ2017 参加申込書

アクトスペースチャレンジ2017 参加申込書
団体連絡先・所在地
ふりがな
ふりがな
団体名
代表者名
ふりがな
〒
代表者
連絡先
携帯電話
自宅電話
ＦＡＸ
（ＰＣ）
メールアドレス
（携帯）
ふりがな
〒
活動拠点
所在地
劇団事務所
代表者住所
主たる上演場所
団体の活動歴・構成員（現在の主な構成員の氏名および役割を記入）
その他（　）
公演内容
○作品名：
新作／再演（○印）
○作品の内容・特色：
○主な出演者：
○主なスタッフ：
○公演回数（予定）：
回
○上演時間（見込）：
時間
分
その他特記事項
応募〆切　2017年2月6日[月]17:00必着
応募先　一般財団法人長野市文化芸術振興財団　〒380‐8512　長野市大字鶴賀緑町1613番地
tel.026‐219‐3100　長野市芸術館　アクトスペースチャレンジ2017　担当宛て

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