ご 利 用 申 込 書 広島本通 申込日： 年 月 日 （仮予約日） 別紙の利用規定を承認の上、下記の通り申し込みます。 → 利用の種別 ギャラリー利用 ＊ ショップ利用 （実線の枠内へご記入をお願いいたします） 申込代表者名 ： ㊞ 会 社 名 団 体 名 ： 住 所 ： Ｔ Ｅ Ｌ ： Ｆ Ａ Ｘ ： 携帯電話 ： 利用責任者名 ： メールアドレス ： 利用日程 ギャラリー タイトル・ ショップ名 年 月 日（ ） ～ 月 日（ ） ： 計 週間 ： 展示作品・ 販売する物品 ： の内容等 （※当ギャラリーサイトからご紹介させていただきます。リンクご希望の場合は記入をお願いいたします。） ＨＰ・ブログ Facebook ： アドレス 《 利用料金明細 》 利用料金合計 ： 内 容 円（消費税込み） 金 額 お支払いスケジュール 受領日（弊社経理欄） 予約金 円 年 月 日迄 年 月 日 現金 ： 振込 残 金 円 年 月 日迄 年 月 日 現金 ： 振込 延長・その他 円 年 月 日迄 年 月 日 現金 ： 振込 合 計 円 備考 振込先口座： 広島銀行 本店営業部 （当）０６５４９４９ 有限会社 たかた屋 ※ 振込手数料はお客様でご負担いただきますようお願いいたします。 〒730-0035 広島市中区本通8番32号 たかたやビル2Ｆ http://gallery-takataya.jp/ TEL 082-248-1733 FAX 082-248-8536
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