（様式３） えひめいやしの南予博2016自主企画プログラム計画書 ×× 年 × ×月 × ×日 作成年月日：平成 ×× ×× えひめいやしの南予博2016実行委員会会長 様 代表者住所 愛媛県○○市○○町〇－〇 代表者名 愛媛○○○○○○会 会長 愛媛 太郎 ㊞ 記入例 えひめいやしの南予博2016自主企画プログラム認定要綱第５条第２項に基づき、自主企画プログラム計画書を提出します。 【グループ概要】 ① 団体名称 ② 団体所在地 ③ 代表者等 ④ 団体構成人数 ⑤ 団体ホームページ 愛媛○○○○○○会 愛媛県○○市○○町〇－〇 愛媛 太郎 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 氏名 エヒメ タロウ 代表者 自宅：0XXX-00-000 0XXX-00-000 携帯：0X0-0000-0000 連絡先 E-mail： ○○○○○○○○○○○○＠○○○○○ 南予 花子 （ﾌﾘｶﾞﾅ） ナンヨ ハナコ 氏名 0X0-0000-1234 副代表者 自宅：0XXX-00-123 0XXX-00-123 携帯： 連絡先 E-mail： △△△△△△△△△△△△＠△△△△△ 5 人 （ 「名簿」 を添付のこと。 ） 有 ○○○○○○○○○○○○○○○ URL □ 作成予定 作成予定時期 平成 年 月頃 □ 無 ― ― 【自主企画プログラムの概要】 〇〇〇〇〇〇〇○○○○○○○○○○ 「えひめ町並博２００４」で認定されている ② 認定の別 ※既存拡充プログラムの場合は選択 □ 「えひめ南予いやし博２０１２」で認定されている ③ 自主企画プログラム内容 ※ 既存拡充プログラムの場合は拡充部分の内容を記入すること （ 時 期 ） （ 内 容 ） 1 2 3 4 5 6 7 8 ① 自主企画プログラム名称 内容を記入 ③ 売上等収入見込額 ④ 必要経費総額 ⑤ 助成金対象額 ⑥ 助成金所要額 ⑦ 実施上の留意事項 700,000 1,150,000 500,000 500,000 円 円 円 円 (別紙「収入内訳」「経費内訳」を添付のこと。) [１/４] 記入例 【自主企画プログラムの詳細】 ① 実施場所（会場） ○○○○○○○ ② 実施予定期間 平成２８年○月○日（土） ③ 実施時間 10：00～17：00 ④ 実施内容 内容を記入 ⑤ 集客見込み ⑥ 料金徴収の有無 ⑦ チケット販売の有無 ⑧ 参加者の制限 ⑨ 参加人数の制限 ⑩ 雨天開催の可否 ⑪ 問い合わせ先 ⑫ 連携予定イベント ⑬ 連携上の留意事項 XXXX 人 大人 5,000 円 小人 2,500 円 有 □無 その他 （ ） 円 販売方法 電話販売 □無 有 予約制 □ チケット前売り制 □ 制限なし その他制限有り （内容： □ ） 100 人 参加人数（1回あたり・1日あたり） 100 有 □無 □可 不可 △△△△△△△△△ （電話番号） 0XXX-00-000 □□□□□□□□□ （連携期間） 平成28年4月末 ～ 5月末 内容を記入 ⑭ 現場責任者 責任者 右以外の責任者が有る場合は、 別紙を追加すること。 副責任者 氏 名 愛媛 太郎 （フリガナ） エヒメ タロウ 0XXX-00-000 （携帯） 0X0-0000-0000 連絡先 （自宅） 南予 一郎 氏 名 （フリガナ） ナンヨ イチロウ 0XXX-00-001 （携帯） 0X0-0000-0001 連絡先 （自宅） ⑮ 現場管理上の留意事項 内容を記入 【会場計画・交通計画】 ① 会場の概要 内容を記入 ② 駐車場の有無 ③ 最寄りのＪＲ駅 ④ 最寄りのバス停 ⑤ その他の交通手段 ⑥ 交通運営上の留意点 ＪＲ○○駅 △△△△ □有（ 有（15台） 駅からのアクセス バス停からのアクセス 徒歩10分 徒歩5分 ） 無 内容を記入 [２/４] 記入例 ⑦ 会場略図 会場略図を記入 【その他特記事項】 内容を記入 [３/４] 〈収入内訳〉 費 目 参加費 記入例 左の内容 ○○○体験料 （単位：円） 収入見込額 単価×数量 5,000円×80人 2,500円×20人 金 額 400,000 50,000 売上等収入計 助成金 自己資金 南予博自主企画プログラム推進助成金 備 考 450,000 500,000 200,000 500,000円 その他収入計 合 計 700,000 1,150,000 〈経費内容〉 必要経費総額 費 目 左の内容 単価×数量 13,000円×10 備品購入費 ○○○○○ △△△△△ 17,000円×10 □□□□□ 5000円×30 〇〇△△□ 150,000円×1 金 額 130,000 170,000 150,000 150,000 （単位：円） 左のうち助成金対象額 金 額 備 考 130,000 120,000 150,000 0 印刷製本費 当日配布パンフレット 200円×1500 300,000 0 報償費 講師謝金 200,000円 200,000 50,000 使用料及び賃借料 会場使用料 50,000円 50,000 50,000 1,150,000 500,000 合 計 [４/４]
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