記載例 太線で囲んだところをご記入ください。

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受付月日
月
日
霞ケ浦北浦海区漁業調整委員会委員
選挙人名簿登載申請書
住
所
石岡市●●123番地
氏
名
海
申請者
石岡市選挙管理委員会
区
太
郎
印
○
御中
海 区 漁 業 調 整 委 員 会 委 員 の 選 挙 等 に 関 す る 省 令 ( 昭 和 25年 農 林 省 令 第 50号 )
第1条の規定により, 平成27年9月1日現在 による漁業調整委員会委員
選挙人名簿の登載を次のとおり申請いたします。
漁
番
氏
名
(法人の名称)
生
年
月
日
号
1
2
海
海
区
区
太
花
郎
大
昭
平
子
大
昭
平
3
大
昭
平
4
大
昭
平
5
大
昭
平
6
大
昭
平
漁
業
の
種
類
漁
業
者
と
し
て
の
漁
業
日
数
業
日
漁
業
従
事
者
と
し
て
の
漁
業
日
数
数
合
計
特
別
資
格
の
有
無
選
挙
権
の
判
定
#
30年 8月 11日
100
100
#
32年 5月 20日
95
95
#
年
月
日
#
年
月
日
#
年
月
日
#
年
月
日
(裏 面 の 注 意 事 項 を よ く 読 ん で か ら 記 入 し て く だ さ い 。 )