設計住宅性能評価申請書記入例

UHEC㈱都市居住評価センター
第四号様式
（第三条関係）
(第一面)
平成 27
年
4
月
1
日付を必ず入力
設計住宅性能評価申請書
※内容に記載漏れや誤記等がある場合、
再度提出をお願いすることがあります。
株式会社　都市居住評価センター　殿
※申請書はユーイックホームページから
最新のものをダウンロードしてください。
申請者の氏名又は名称：虎ノ門開発株式会社
印
代表者の氏名：取締役社長　幸福　太郎
住宅の品質確保の促進等に関する法律第5条第 1項の規定に基づき、設計住宅性能評価
を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
住宅の名称：虎ノ門マンション
申請者が複数の場合は、第一面をコピーして
申請者それぞれで押印してください。
※
※
受付欄
料金欄
受付番号
第
号
申請受理者印
150401
日
UHEC㈱都市居住評価センター
第四号様式
（第三条関係）
(第一面)
平成 27
年
4
月
1
設計住宅性能評価申請書
株式会社　都市居住評価センター　殿
申請者が複数の場合は、第一面をコピーして
申請者それぞれで押印してください。
申請者の氏名又は名称：新橋不動産株式会社
印
代表者の氏名：代表取締役社長　青空次郎
住宅の品質確保の促進等に関する法律第5条第 1項の規定に基づき、設計住宅性能評価
を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
住宅の名称：虎ノ門マンション
※
※
受付欄
料金欄
受付番号
第
号
申請受理者印
150401
日
UHEC㈱都市居住評価センター
第四号様式
（第三条関係）
(第一面)
平成 27
年
4
月
1
設計住宅性能評価申請書
株式会社　都市居住評価センター　殿
申請者が複数の場合は、第一面をコピーして
申請者それぞれで押印してください。
申請者の氏名又は名称：株式会社霞ヶ関開発
印
代表者の氏名：代表取締役　神谷三郎
住宅の品質確保の促進等に関する法律第5条第 1項の規定に基づき、設計住宅性能評価
を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
住宅の名称：虎ノ門マンション
※
※
受付欄
料金欄
受付番号
第
号
申請受理者印
150401
日
UHEC㈱都市居住評価センター
(第二面)
申請者等の概要
申請者・建築主・設計者が2社以上の場合は、2社目から
第二面別紙に入力してください
【１.申請者】
①【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】ﾄﾗﾉﾓﾝｶｲﾊﾂｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ　ﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ　ｺｳﾌｸﾀﾛｳ
【氏名又は名称】
虎ノ門開発株式会社　取締役社長　幸福太郎
【郵便番号】
〒 105-0001
【住所】
東京都港区虎ノ門一丁目2番3号
【電話番号】
03-5600-1234
【２．代理者】
【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬﾌｼﾞｲｯｷｭｳｹﾝﾁｸｼｼﾞﾑｼｮ　ﾌｼﾞｶｽﾞｵ
【氏名又は名称】
株式会社フジ一級建築士事務所　富士一男
【郵便番号】
〒 105-0001
【住所】
東京都港区虎ノ門三丁目4番5号
【電話番号】
03-1234-5678
【３．建築主】
JV比率
①【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】ﾄﾗﾉﾓﾝｶｲﾊﾂｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ　ﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ　ｺｳﾌｸﾀﾛｳ
60.0%
【氏名又は名称】
虎ノ門開発株式会社　取締役社長　幸福太郎
【郵便番号】
〒 105-0001
【住所】
東京都港区虎ノ門一丁目2番3号
【電話番号】
03-5600-1234
請求比率
単独の場合は100％と入力してください。
ＪＶ比率と請求比率が異なる場合は、
請求比率も入力願います。
【４．設計者】
一級
①【資格】　【氏名】
【建築士事務所名】
建築士
大臣
登録第
123456
号
1234
号
富士　一男
一級
建築士事務所
東京都知事登録第
株式会社フジ一級建築士事務所
【郵便番号】
〒 105-0001
【所在地】
東京都港区虎ノ門三丁目4番5号
【電話番号】
03-1234-5678
設計事務所名はこの欄に入力願います
【５．設計住宅性能評価を希望する性能表示事項及び地盤の液状化に関する情報提供】
第二面別表(1)記載の通り
【６．備考】
設計住宅性能評価を希望する性能表示事項がある場合、
あるいは液状化の情報提供を行う場合は第二面別表に
チェックマーク願います。
150401
UHEC㈱都市居住評価センター
(第二面別紙-1)
2社以上の申請者等の概要
【１.申請者】
②【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
③【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
④【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑤【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑥【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑦【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑧【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑨【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑩【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
ｼﾝﾊﾞｼﾌﾄﾞｳｻﾝｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳｱｵｿﾞﾗｼﾞﾛｳ
新橋不動産株式会社　代表取締役社長　青空　次郎
〒 105-0004
東京都港区新橋一丁目2番3号
03-5678－0132
ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬｶｽﾐｶﾞｾｷｶｲﾊﾂﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｶﾐﾔｻﾌﾞﾛｳ
株式会社霞ヶ関開発　代表取締役社長　神谷三郎
〒 105-0005
東京都千代田区霞が関一丁目３番４号
03-5678-0588
２社目以降の申請者を入力してください
〒
〒
〒
〒
〒
〒
〒
150401
UHEC㈱都市居住評価センター
(第二面別紙-2)
2社以上の申請者等の概要
【３．建築主】
②【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
③【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
④【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑤【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑥【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑦【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑧【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑨【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
⑩【氏名又は名称のﾌﾘｶﾞﾅ】
【氏名又は名称】
【郵便番号】【住所】
【電話番号】
JV比率
ｼﾝﾊﾞｼﾌﾄﾞｳｻﾝｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳｱｵｿﾞﾗｼﾞﾛｳ
請求比率
30.0%
新橋不動産株式会社　代表取締役社長　青空　次郎
〒 105-0004 東京都港区新橋一丁目2番3号
03-5678－0132
ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬｶｽﾐｶﾞｾｷｶｲﾊﾂﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｶﾐﾔｻﾌﾞﾛｳ
10.0%
株式会社霞ヶ関開発　代表取締役社長　神谷三郎
〒 105-0005 東京都千代田区霞が関一丁目３番４号
03-5678-0588
２社目以降の建築主を入力してください
〒
〒
〒
〒
〒
〒
〒
※ 「請求比率」が「JV比率」と同様の場合は記入不要。
【４．設計者】
②【資格】　【氏名】
【建築士事務所名】
【郵便番号】
【住所】
【電話番号】
建築士
登録第
号
建築士事務所
知事登録第
号
〒
150401
UHEC㈱都市居住評価センター
第二面別表(1)
設計住宅性能評価を希望する性能表示事項（別表）
1. 構造の安定に関する
こと
■ 1-1 耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）
■ 1-3 その他（免震建築物であるか否か）
■ 1-6 地盤又は杭の許容支持力等及びその設定方法
■ 1-7 基礎の構造方法及び形式等
3. 劣化の軽減に関する
こと
必須事項
4. 維持管理･更新への
配慮に関すること
■ 3-1 劣化対策等級
■ 4-1 維持管理対策等級（専用配管）
■ 4-2 維持管理対策等級（共用配管）
■ 4-3 更新対策（共用排水管）
5. 温熱環境・エネルギー
消費量に関すること
※下記、｢5-1｣｢5-2｣のいずれか一方、又は両方を選択
■ 5-1 断熱等性能等級
【 □ UA値・ηA値の値を評価書に記載する（等級4のみ）】
□ 5-2 一次エネルギー消費量等級
【 □ 一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量の値を評価書に記載する（等級5のみ）】
1. 構造の安定に関する
こと
□ 1-2 耐震等級（構造躯体の損傷防止）
□ 1-4 耐風等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
□ 1-5 耐積雪等級（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）
2. 火災時の安全に関する
こと
□ 2-1 感知警報装置設置等級（自住戸火災時）
□ 2-2 感知警報装置設置等級（他住戸等火災時）
□ 2-3 避難安全対策（他住戸等火災時・共用廊下）
□ 2-4 脱出対策（火災時）
□ 2-5 耐火等級（延焼のおそれのある部分(開口部)）
□ 2-6 耐火等級（延焼のおそれのある部分(開口部以外)）
□ 2-7 耐火等級（界壁及び界床）
4. 維持管理･更新への
配慮に関すること
選択事項
6. 空気環境に関する
こと
□ 4-4 更新対策（住戸専用部）
□ 6-1 ホルムアルデヒド対策（内装及び天井裏等）
□ 6-2 換気対策
□ 6-3 室内空気中の化学物質の濃度等
7. 光・視環境に関する
こと
8. 音環境に関すること
□ 7-1 単純開口率
□ 7-2 方位別開口比
□ 8-1 重量床衝撃音対策
□ 8-2 軽量床衝撃音対策
□ 8-3 透過損失等級（界壁）
□ 8-4 透過損失等級（外壁開口部）
9. 高齢者等への配慮に
関すること
10. 防犯に関すること
□ 9-1 高齢者等配慮対策等級（専用部分）
□ 9-2 高齢者等配慮対策等級（共用部分）
□ 10-1 開口部の侵入防止対策
地盤の液状化に関する情報提供（別表）
地盤の液状化に関する情報提供
□ 地盤の液状化に関する情報提供を行う
（情報提供の内容は申出書による）
※選択を希望する性能表示事項、地盤の液状化に関する情報提供を行う場合は、チェック(■)を入れて下さい。
地盤の液状化に関する情報提供を行う場合は、第二面別表(2)を記入してください。
150401
UHEC㈱都市居住評価センター
第二面別表(2)
【新築住宅】　評価書に記載する地盤の液状化に関する参考情報
内　容（参考情報）
項　目
液状化に
関すること
（イ）液状化に関する広域的情報
液状化マップ
液状化履歴に
関する情報
地形分類
その他土地利
用履歴に関す
る資料
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
あり
なし
不明
あり
なし
不明
あり
なし
不明
あり
なし
不明
【液状化に関する表記】
（表記：
【備考・出典】(
【住宅敷地周辺の液状化履歴】
□ あり □ なし
【備考・出典】(
【該当する地形名称】
（
【備考・出典】(
【旧土地利用】
（種別： □ 水田 □ 池沼・川
【備考・出典】(
）
）
）
）
）
□海
□ その他(
）
）
（ロ）液状化に関する個別の住宅敷地情報
敷地の地盤調
査の記録
□ あり
□ なし
□ 不明
地下水位の
情報
□ あり
□ なし
□ 不明
地盤調査から
得た液状化に
関する指標
□ あり
□ なし
宅地造成工事
の記録
□ あり
□ なし
□ 不明
液状化に関連
して行う地盤
に関する工事
の記録・計画
その他地盤に
関する工事の
記録・計画
□ あり
□ なし
□ 不明
□ あり
□ なし
□ 不明
【地盤調査】
（方法： □ スウェーデン式サウンディング試験
□ その他(
（仕様：
【試料採取】
□ あり □ なし
【備考】(
【地下水位】（
【測定方法】（
【備考】(
【指標・備考】
□ 標準貫入試験
）
）
）
）
）
）
液状化の情報はこのシートに記載願います。
記載のとおりに評価書に転記されます。
【造成図面】
□ あり □ なし
【備考】(
【工法分類】（
【工法名称】（
【施工時期】（
【工事内容】（
【工事報告書】 □ あり
【備考】(
【工法分類】（
【工法名称】（
【施工時期】（
【工事内容】（
【工事報告書】 □ あり
【備考】(
）
）
）
）
）
□ なし
）
）
）
）
）
□ なし
）
（ハ）液状化に関する当該住宅基礎等における工事の情報
液状化に関連
して行う住宅
基礎等に関す
る工事の記録
・計画
□ あり
□ なし
□ 未定
【工法分類】（
【工法名称】（
【施工時期】（
【工事内容】（
【備考】(
）
）
）
）
）
【備考】
上記の記載事項は、住宅の品質確保の促進等に関する法律施工規則第一条第十一号に基づき、申請者からの申出により住宅性能
評価を行った住宅の地盤の液状化に関し住宅性能評価の際に入手した事項のうち参考となるものとして、申出書等に記載された
内容を転記したものであり、登録住宅性能評価機関が評価するものではありません。
150401
UHEC㈱都市居住評価センター
(第三面)
建築物に関する事項
【１．地名地番 (住居表示)】
東京都港区虎ノ門1-21
【２．都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】
■ 都市計画区域内
（ ■ 市街化区域
□ 市街化調整区域
□ 準都市計画区域内
□ 都市計画区域及び準都市計画区域外
【３．防火地域】
■ 防火区域　□ 準防火区域
□ 区域区分未設定）
□ 指定なし
【４．敷地面積】
1500.00
【５．建て方】
□ 一戸建ての住宅
㎡
■ 共同住宅等
【６．建築面積】
409.36
㎡
【７．延べ面積】
4195.31
㎡(法延べ床面積）
【８．住戸の数】
【建物全体】　合計
【評価対象住戸】合計
40
40
【９．建築物の高さ等】
【最高の高さ】
【最高の軒の高さ】
【階数】　地上
地下
【構造】　【10．利用関係】
□ 持家
戸
戸
37.5
37
11
1
RC
□ 賃貸
ｍ
ｍ
階
階
造　一部
□ 給与住宅
造
■ 分譲住宅
【11．その他の必要な事項】　【棟別の構造・工法・階数（地上/地下）・評価対象住戸数】
RC
40 戸 G棟
造階数 11 / 1
造階数
/
A棟
造階数
/
戸 H棟
造階数
/
B棟
造階数
/
戸 I棟
造階数
/
C棟
造階数
/
戸 J棟
造階数
/
D棟
造階数
/
戸 K棟
造階数
/
E棟
F棟
造階数
/
戸 L棟
造階数
/
評価対象住戸合計：
戸
戸
戸
戸
戸
戸
40
戸
注）工法は次のいずれかを選んでください。
RC造、SRC造、S造
【12．備考】
表記されている棟名と異なる場合は、修正してください。
（A棟→北棟、B棟→南棟など）
150401
UHEC㈱都市居住評価センター
(第四面)
住戸に関する事項
【１.番号】
号
【２．階】
階
【３．専用部分の床面積等】
【居室部分の床面積a】
【専用部分の床面積b】
【バルコニー等専用使用部分の面積c】
【床面積合計b+c】
㎡
㎡
㎡
㎡
【４．当該住戸への経路】
【共用階段】　【共用廊下】　【エレベーター】　□ 無
□ 無
□ 無
□ 有
□ 有
□ 有
【５．界壁・界床の有無】
【界壁の有無】
【界床の有無】　□ 無
□ 無
□ 有
□ 有
(小数点以下2桁まで記入）
（ □ 上階
□ 下階）
【６．その他必要な事項】
【７．備考】
150401
UHEC㈱都市居住評価センター
住宅に関する事項　（別表）
1
2
住
戸
番
号
当
該
住
宅
の
存
在
す
る
階
（第四面別表）　3 専用部分の床面積
（単位：m2 小数点以下2桁まで記入）
但居
し室
部
（C)
を分
除の
く面
積
非ト
居イ
室レ
部、
分浴
の室
面等
積の
4
当該住戸への
経路の有無
共
用
階
段
共
用
廊
下
5
専バ
用ル
使コ
用ニ
部ー
分等
の
面
積
専
用
部
分
の
面
積
エ
レ
ベ
ー
タ
ー
（A）
（B）
（A+B+C）
（C）
なし：０
あり：１
なし：０
あり：１
なし：０
あり：１
界
壁
の
有
無
界壁・界床
の有無
界
床
の
有
無
なし：０
上階：１
下階：２
なし：０上階及び
あり：１下階：３
6
7
そ
の
他
必
要
な
事
項
備
考
（
住
戸
タ
イ
プ
）
1
1
38.77
13.20
70.11
18.14
0
1
0
1
1
B
2
1
38.77
13.20
70.11
18.14
0
1
0
1
1
B
3
1 共同住宅では住戸数が多いので、第四面は
38.77
13.20
70.11
18.14
0
1
0
1
1
B
4
1
5
別表（Excelの表）をご利用ください
備考欄に住戸ﾀｲﾌﾟを記入する場合
0
1
1
が多くあります
38.77
13.20
70.11
18.14
0
1
B
1
53.96
16.20
91.17
21.01
0
1
0
1
1
C
6
1
53.96
16.20
91.17
21.01
0
1
0
1
1
C
7
1
58.22
24.80
104.88
21.86
0
1
0
1
1
A
201
2
58.22
24.80
104.88
21.86
1
1
0
1
3
A
光・視環境ではこの居室の面積が使用
13.20
70.11
18.14
1
されます
1
0
1
3
B
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
202
2
38.77
203
2
38.77
204
2
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
205
2
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
206
2
53.96
16.20
91.17
21.01
1
1
0
1
3
C
207
2
53.96
16.20
91.17
21.01
1
1
0
1
3
C
208
2
58.22
24.80
104.88
21.86
1
1
0
1
3
A
301
3
58.22
24.80
104.88
21.86
1
1
0
1
3
A
302
3
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
303
3
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
304
3
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
305
3
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
306
3
53.96
16.20
91.17
21.01
1
1
0
1
3
C
307
3
53.96
16.20
91.17
21.01
1
1
0
1
3
C
308
3
58.22
24.80
104.88
21.86
1
1
0
1
3
A
401
4
58.22
24.80
104.88
21.86
1
1
0
1
3
A
402
4
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
403
4
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
404
4
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
405
4
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
406
4
53.96
16.20
91.17
21.01
1
1
0
1
3
C
407
4
53.96
16.20
91.17
21.01
1
1
0
1
3
C
408
4
58.22
24.80
104.88
21.86
1
1
0
1
3
A
501
5
58.22
24.80
104.88
21.86
1
1
0
1
3
A
502
5
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
503
5
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
504
5
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
505
5
38.77
13.20
70.11
18.14
1
1
0
1
3
B
1
0
1
3
以下、全住戸数について入力する
B
150401
UHEC㈱都市居住評価センター
設計住宅性能評価　連絡先
住宅の名称：
虎ノ門マンション
１.申請担当者　（※１）
会社名
株式会社フジ一級建築士事務所
TEL：
03-1234-5678
所属・役職
代表取締役
E-mail
k.fuji@fujisekkei .co.jp
氏名
富士　一男
住所　〒 105-0001
２.請求書の宛先
虎ノ門開発株式会社
① 会社名
②
所属・役職
都市マンション事業部
氏名
立野　次郎
会社名
FAX：
東京都港区虎ノ門三丁目4番5号
TEL：
03-5600-1236
E-mail
[email protected]
住所　〒 105-0001
FAX：
新橋不動産株式会社
03-5678－0132
所属・役職
総務部　総務課
E-mail
kitayama＠sinbashi.co.jp
氏名
北山　登
所属・役職
03-5678－0123
FAX：
E-mail
氏名
② 会社名
FAX：
東京都港区新橋一丁目2番3号
３.請求書の送付先１（※２　請求書の宛先と同様の場合は記入不要）
TEL：
① 会社名
所属・役職
03-5300-1237
東京都港区虎ノ門一丁目2番3号
TEL：
住所　〒 105-0004
03-1234-5679
住所　〒
TEL：
FAX：
宛先と異なる場合は入力してください
E-mail
氏名
住所　〒
４.意匠担当者　（※３）
会社名･所属株式会社フジ一級建築設計事務所
役職・氏名
計画設計チーム　阿蘇　武雄
TEL：
03-1234-1212
E-mail
t.asoh@fujisekkei .co.jp
TEL：
03-1234-1212
E-mail
m.iwaki@fujisekkei .co.jp
TEL：
03-1234-1212
E-mail
m.senndou@fujisekkei .co.jp
TEL：
03-1234-1212
E-mail
t.kudou@fujisekkei .co.jp
FAX：
03-1234-1213
５.構造担当者　（※３）
会社名･所属株式会社フジ一級建築設計事務所
役職・氏名
構造設計チーム　岩城　光雄
FAX：
03-1234-1213
６.設備担当者　（※３）
会社名･所属株式会社フジ一級建築設計事務所
役職・氏名
設備設計チーム　仙道　稔
FAX：
03-1234-1213
７.電気担当者　（※３）
会社名･所属株式会社フジ一級建築設計事務所
役職・氏名
電機設計チーム　工藤　高志
FAX：
03-1234-1213
※１　申請担当者：　申請書の内容に関するお問合せ、評価書のご送付先をご記入ください。
※２　請求書の送付先：　請求書の宛先以外にご送付の場合、ご記入ください。
※３　４～７設計担当者：　意匠・構造・設備・電気担当者名をご記入ください。　各項目について3社以上の場合は連絡先別紙にご記入ください。
150401
UHEC㈱都市居住評価センター
(連絡先別紙)
２．請求書の宛先　３以上
株式会社霞ヶ関開発　代表取締役　神谷三郎
③ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【電話番号】
【住所】〒 105-0005
東京都千代田区霞が関一丁目３番４号
03-5678-0588
④ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
３社目以降の宛先を入力してください
【電話番号】
⑤ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
⑥ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
⑦ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
⑧ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
⑨ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
⑩ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
３．請求書の送付先　３社以上
③ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
④ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
宛先と異なる場合は入力してください
【住所】〒
【電話番号】
⑤ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
⑥ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
⑦ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
⑧ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
⑨ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
⑩ 【氏名又は名称】
【郵便番号】
【住所】〒
【電話番号】
150401
UHEC㈱都市居住評価センター
（注意）
１.　各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２.　第一面関係
※印のある欄は記入しないでください。
３.　第二面関係
①　申請者からの委任を受けて申請を代理で行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
②　申請者が２以上のときは、１欄には代表となる申請者のみについて記入し、別紙に他の申請者に
ついてそれぞれ必要な事項を記入してください。
③　建築主が２以上のときは、３欄には代表となる建築主のみについて記入し、別紙に他の建築主に
ついてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
④　４欄の郵便番号、所在地及び電話番号には、設計者が建築士事務所に属しているときはそれぞれ
建築士事務所のものを、設計者が建築士事務所に属してないときはそれぞれ設計者のもの（所在地
は住所とします。）を書いてください。
⑤　５欄は、必須評価事項以外で設計住宅性能評価を希望する性能表示事項を記入してください。
４.　第三面関係
①　１欄は、地名地番と併せて住居表示が定まっているときは、当該住居表示を括弧書きで併記して
ください。
②　２欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。ただし、建築物の敷地が
都市計画区域、準都市計画区域又はこれらの区域以外の区域のうち２以上の区域にわたる場合にお
いては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。なお、当該敷地が３の区域にわ
たる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市
計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
③　３欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防
火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの
地域又は区域について記入してください。
④　10欄の「利用関係」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、利
用関係が未定のときは、予定する利用関係としてください。また、｢持家｣、｢貸家｣、｢給与住宅｣、
｢分譲住宅｣とは、次のとおりです。
イ.　持家　建築主が自ら居住する目的で建築する住宅
ロ.　貸家　建築主が賃貸する目的で建築する住宅
ハ.　給与住宅　会社、官公署等がその社員、職員等を居住させる目的で建築する住宅
ニ.　分譲住宅　建売り又は分譲の目的で建築する住宅
⑤　ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、11欄又は別紙に記載して添
えてください。
⑥　変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、12欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入し
てください。
５.　第四面関係
①　１欄は、住戸の数が１のときは「１」と記入し、住戸の数が２以上のときは、申請住戸ごとに通
し番号を付し、その番号を記入してください。
②　４欄及び５欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
③　ここに書き表せない事項で、評価に当たり特に注意を要する事項は、６欄又は別紙に記載して添
えてください。
④　変更設計住宅性能評価に係る申請の際は、７欄に第四面に係る部分の変更の概要について記入し
てください。
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４としてください。
２　第一面は、申請者（申請者が法人である場合にあっては、その代表者）の氏名の記載を自署
で行う場合においては、押印を省略することができます。
３　第二面から第四面までについては、建築確認等他の制度の申請書の写しに必要事項を補うこと、
複数の住戸に関する情報を集約して記載すること等により記載すべき事項のすべてが明示され
た別の書面をもって代えることができます。
４　共同住宅等に係る設計住宅性能評価の申請にあっては、第四面を申請に係る住戸ごとに作成
した場合、この申請書を共同住宅等一棟又は複数の住戸につき一部とすることができます。
150401

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