医療共済 入院療養証明書（診断書） 男 疾 病 ・ 傷 病 名 年 月 日生 女 治療の状況 診療開始(初診)日 年 月 日 治癒 継続 中止 年 月 日 治癒 継続 中止 年 月 日 治癒 継続 中止 発病(受傷)から初診までの経過ならびに症状経過等(治療内容等)をご記入ください 入院の ① 一般疾病(異常分娩含む) ② 悪性新生物 ③ 一般傷害 ④ 交通傷害 種類 悪性 診断確定日 □原発 □再発 □転移 年 月 日 今回の区分 新生物 （ご注意）入院期間の前の空欄に、必ず入院ごとの入院の種類を①～④の番号でご記入ください。 番号 入 院 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 日 年 月 日 ～ 年 月 日 日 年 月 日 ～ 年 月 日 日 医師名 前医 ・ 紹介医 有 医療機関名 初診日 所在地 無 実入院日数 年 月 日 電話番号（ ） － ※検査・処置は含みません。 ※枝番・項番までご記入ください。 ※診療報酬点数に「医療機器等加算」点数は含めず表記してください。 手術の 種類 開頭・穿頭・開胸・開腹・胸腔鏡・腹腔鏡・経皮的・経尿道的・経膣的・レーザー手術・ ファイバースコープ・血管カテーテル・バスケットカテーテルによる手術・その他（ ） 手 術 名 今回の傷病 に関して 実施した Ｋコード 歯科Ｊコード ・ 診療報酬点数 手術の種類 実 施 年 月 日 Ｋ ・ J ―( ) 年 月 日 診療報酬点数 Ｋ ・ J ―( ) 年 月 日 診療報酬点数 ―( ) 年 月 日 診療報酬点数 ・ J 及ぶ 及ばない 25㎠以上 25㎠未満 ―( ) 年 月 日 診療報酬点数 観血 非観血 手足指の手術の場合 ＭＰ関節を含めて中枢側に 植皮術の場合、面積 及ぶ 及ばない 25㎠以上 25㎠未満 手術の種類 実 施 年 月 日 Ｋ 植皮術の場合、面積 点 手 術 名 観血 非観血 手足指の手術の場合 ＭＰ関節を含めて中枢側に 手術の種類 実 施 年 月 日 ・ J 25㎠以上 25㎠未満 点 手 術 名 Ｋ 及ぶ 及ばない 手術の種類 実 施 年 月 日 Ｍコード (放射線照射)に ついては 裏面にご記入く ださい。 植皮術の場合、面積 点 手 術 名 観血 非観血 手足指の手術の場合 ＭＰ関節を含めて中枢側に 観血 非観血 手足指の手術の場合 ＭＰ関節を含めて中枢側に 植皮術の場合、面積 及ぶ 及ばない 25㎠以上 25㎠未満 点 技 術 名 先進医療 施 術 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 技術料 円 上記、入院期間以前の6月1日～6月30日までの通院日に○をつけてください。ただし入院期間が6月1日～7月30日までの場合は、前年の6月1日～6月 30日の通院日に○をつけてください 年 ６月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 本証明書に記載のとおり証明します。 所 病 診 医 在 院 療 科 師 地 名 目 名 年 月 日 電話番号（ ） － 印 注：胆のう、脾臓、子宮、卵巣の臓器全摘出の場合、全教共済では労基法「身体障害等級表」に基づき生命共済の後遺障害と認定しています。 生命共済加入者の方で、今回胆のう、脾臓、子宮、卵巣を摘出された場合は、証明書裏面に医師に記入してもらってください。 2015.2改訂 ( カルテ番号 （ ） 氏 名 お 願 い ） 訂 正 の 場 合 、 必 ず 証 明 者 に よ る 訂 正 印 を お 願 い し ま す ※検査・処置は含みません。 ※枝番・項番までご記入ください。 ※診療報酬点数に加算点数は含めず表記してください。 Ｋ ・ 歯科J Ｋ ・ J コード番号－(枝番)項番 手 術 名 診療報酬点数 年 月 日 ―( ) 点 Ｋ ・ J 年 月 日 ―( ) 点 Ｋ ・ J 年 月 日 ―( ) 点 Ｋ ・ J 年 月 日 ―( ) 点 Ｋ ・ J 実 施 年 月 日 年 月 日 ―( ) 点 ※放射線照射で複数回の一連の照射をおこなった場合、Mコードの1回の点数と回数をご記入ください。 ※2014年8月以降の放射線照射は、必ずＭコードでご記入ください。 Mコード 診療報酬点数 Mコード 点 点 × 点 × 点 × 年 月 日 実施期間と回数 月 回、 月 回、 月 回 年 月 日 ～ 回 年 月 日 実施期間と回数 月 回、 月 回、 月 回 年 月 日 ～ 回 年 月 日 実施期間と回数 月 回、 月 回、 月 回 ―( ) 診療報酬点数 年 月 日 ～ 回 ―( ) 診療報酬点数 Mコード × ―( ) 診療報酬点数 Mコード 実施期間と回数 月 回、 月 回、 月 回 ―( ) 回 年 月 日 ～ 年 月 日 ※2014年7月以前の放射線照射は、下記にご記入ください。 放射線 照射 部位 期間 年 月 日～ 年 月 日 総線量 グレイ 臓器摘出（全摘出）についての証明（生命共済ご加入の場合にのみ使用します） 胆のうを摘出しました 脾臓を摘出しました 子宮を摘出しました 卵巣を摘出しました（ 右 ・ 左 ・ 両側 ） 印 医師名 印 2015.2改訂
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