有料公園施設利用券領収書

ＮＯ．
有料公園施設利用券
※太枠線内をご記入ください。
住
利用者（代表者）
申請日：平成
団体名称
－
設利用日：
□ 料理教室
年
平成
時
年
分～
兼作業室
□
会
議
室
利
用
目
的
利
用
人
数
－
生年月日
代表者名
施
日
電話（自宅・携帯）
ふりがな
用
月
所
の住所氏名
利
年
時
（
時
分～
分
日（
時
分
合計
１時間
円
390円／
時間）
高校生・
中学生
日
）
340円／
時間）
（
一般・
大学生
月
月
１時間
円
幼児
・乳児
小学生
円
計
男
人
人
人
人
女
人
人
人
人
計
人
人
人
人
人
□
□
この申請による行為は、暴力団の利益になるものではありません。
この申請による行為が暴力団の利益になると認められた場合、その許可が取り消
誓約等
されても異存はありません。
□ 私（団体である場合には、その役員を含む）が暴力団員等（※）又は暴力団であ
誓約等をする場合は、
るか否かについて警察当局へ情報照会を行うこと及び警察当局から情報提供を受
☑を記入すること
けることを承諾します。
※暴力団員等：暴力団員又は暴力団員で亡くなった日から５年を経過しない者
そ
の
受付者
他
領
収
書
様
\
－
但し、上記施設の利用料として
※１
※２
施設利用終了まではこの領収書を持参してください。
既納した利用料金は、還付できません。指定管理者側よ
り利用をお断りする場合は、利用料金を還付する場合が
あります。
※３上記により利用料金を還付する場合にはこの領収書が必
要です。領収書の提出がない場合は還付できません。
平成
年
月
日
上記施設の利用料を領収いたしました。
指定管理者
アメニス山梨（桂川）グループ
代表者
株式会社アメニス山梨
㊞

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